PROVINCIA DI BRINDISI

MODULO B)
DICHIARAZIONE DI CIASCUNA DELLE ALTRE PERSONE ATTUALMENTE IN CARICA INDICATE NEL MODULO A), DIVERSE DAL FIRMATARIO DELL'OFFERTA. (DA PRESENTARE NEL PLICO, FUORI DELLA BUSTA DELL'OFFERTA).
Il sottoscritto ............................................
in qualità di ...................................
dell'impresa ...............................................
con sede in ................................................
ai fini della partecipazione alla gara d'appalto del .......
per ........................................................
come previsto dall’art.38, comma 2, del D.L.g.s. 163/06, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA: 
a) di essere nato il ..........…….a ...........................……………
e residente a ........................ Via/Piazza ...................................……………. n. ........;
b) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della Legge 31.05.1965, n.575; 
c) ai sensi dell’art.38, comma 1, lett c) e comma 2, che nei propri confronti non sono state pronunciate condanne penali risultanti dal casellario giudiziale, né condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione.
(IN CASO CONTRARIO, indicare di seguito TUTTE LE RISULTANZE del casellario giudiziale, comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione):
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Luogo e data _________________________
FIRMA 
N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Informativa ai sensi art. 10 legge 675/1996: i dati personali saranno utilizzati dalla Provincia ai soli fini del presente appalto, fatti salvi i diritti degli interessati ai sensi dell'art. 13 della stessa legge.