allegato “C”

istanza di ammissione alla gara e dichiarazione 
a corredo dell’offerta

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
VIA S.TERESA N.2
72100 BRINDISI

Oggetto: PROCEDURA APERTA

“ Realizzazione di un raccordo tra le SS.PP. N. 74  “Mesagne-San Pancrazio Salentino” e  N. 66 “Erchie-San Pancrazio Salentino”ed adeguamento delle predette strade provinciali. 1° Lotto
Importo lavori a base d’asta € 948.063,90 di cui € 10.806,66 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso.

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto; 
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto. 

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1)	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.38 del D.Lgs.n.163/2006 di seguito indicate:
a)	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	di non avere procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge n°1423 del 27/12/65 o di una delle cause ostative previste dall’art.20 della L.n.575/65;
c)	l’inesistenza a carico degli amministratori muniti di carica e dei direttori Tecnici di sentenze di condanne passate in giudicato o di decreti penali di condanna irrevocabili o di sentenze patteggiate ai sensi dell’art.444 del C.P.P. per reati gravi in danno allo stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale dei precitati soggetti;
d)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della legge 55/1990;
e)	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Lavori Pubblici;
f)	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante e che non ha commesso un grave errore nell’esercizio dell’attività professionale;
g)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertati, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui risiede;
h)	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara;
2)	indica i nominativi, le date di nascita e la residenza dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
3) indica i soggetti con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici cessati dalle rispettive cariche elettive nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
4) (nel caso di società) dichiara che i titolari delle quote societarie e le rispettive quote di partecipazione sono i seguenti:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….
5) che relativamente alla sussistenza di forme di controllo attivo o passivo ai sensi dell’art.2359 del C.C.
___l‘impresa non si trova in stato di impresa controllante o controllata;
___elenca le imprese rispetto alle quali si trova, ai sensi dell’art.2359 del C.C., in situazione di controllo diretto o come controllante e controllato………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6) l’inesistenza di rapporti di coincidenza di soggetti titolari di organi tecnico-amministrativi rispetto ad altre imprese partecipanti alla gara;
7) di aver preso esatta visione integrale di ogni clausola contenuta nel bando di gara, nel disciplinare di gara; nel CSA, nel piano di sicurezza e della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
8) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel CSA, nel piano di sicurezza;
9) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento di rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
10) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali che possono influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
11) di aver esaminato tutti gli elaborati di progetto esecutivo, che ritiene, previo approfondito esame da un punto di vista tecnico-finanziario, incondizionatamente eseguibile ed afferma esplicitamente sin d’ora che nessuna riserva ha da formulare al riguardo;
12) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
13)che non ha commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali;
14) che non gli è stata applicata alcuna sanzione interdittiva, di cui all’art.9, comma 2, lett.c) del D.Lgs.n.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con le P.A.;
15) certifica il rispetto all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalle vigenti normative, attestando inoltre la regolarità delle posizioni contributive dei propri dipendenti;
16) certifica di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-INPS sede di __________________ matricola n. ________________________
-INAIL sede di _________________ matricola n. _________________________
-Cassa Edile di __________________ matricola n. ________________________
e di essere in regola con i relativi versamenti;

17) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
18) di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
19) relativamente all’applicazione della legge 12/03/1999 n.68:
___di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui  alla legge 68/99 (se occupa non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 nel caso non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000);
___in quanto soggetta, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
20) relativamente ai piani di emersione di cui alla legge n.383/2001:
___di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/01;
___di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;
21) di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara per limitare in alcun modo la concorrenza;
22) certifica riguardo annotazioni di qualsiasi tipo nel Casellario Informatico dell’Autorità di Vigilanza sui Lavori Pubblici;
___l’inesistenza a proprio carico o a carico di altri organi dell’impresa;
___l’esistenza della seguente annotazione ………………………………………………….;
23) di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi di subappalto:
___ di subappaltare i seguenti lavori e/o parti di opere……………..………………………;
___ di non volere subappaltare;
24) di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi dell’“avvalimento”:
___ di voler avvalersi dell’avvalimento;
___ di non voler avvalersi dell’avvalimento
25) indica il numero di fax al quale vanno inviate le comunicazioni tra la stazione appaltante e l’impresa per l’eventuale richiesta di documentazione, etc……………………;
26) relativamente alla partecipazione quale Consorzio o Associazione:
___ in quanto Consorzio di cui all’art.34 comma 1, lett.b) e c) del D.Lgs.163/2006 individua la seguente impresa consorziata esecutrice dei lavori …………………………….
……………………………………………………………………………………………..;
___ in quanto Associazione o Consorzio non ancora costituito, indica il concorrente al quale sarà conferito, in caso di aggiudicazione, mandato speciale di rappresentanza o funzioni di capogruppo ……………………………………. si impegna in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici relativa alle associazioni temporanee e consorzi;
27) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs.n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con liceità e correttezza, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

                                  FIRMA

                                                            _____________________________________

N.B.: allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti.
La dichiarazione di cui al punto c deve essere resa anche dai soggetti previsti dall’art.38, comma 1 lett.b) e c) del D.Lgs.163/2006.