P R O V I N C I A    DI    B R I N D I S I

ALLEGATO

SCHEMA DI DOMANDA
(da redigersi in carta semplice, possibilmente dattilografata o in stampatello)

								Al Commissario Straordinario
								Dr.Cesare CASTELLI
								Via A. De Leo, 3
								72100  -  B R I N D I S I

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ (Cognome) (nome)

P R O P O N E

domanda di candidatura per la designazione di n. 1 componente in seno al  Comitato Scientifico del “Centro Internazionale di Alti Studi Universitari”, con sede in Fasano - (CIASU).

A tal fine, presa visione del relativo Avviso, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, N. 445

D I C H I A R A

(REQUISITI GENERALI):

-	di essere nato/a a _____________________________ (prov. ____) il ____________________ ;

-	di essere residente a _________________________________________________ (prov. ____) in via/piazza ________________________________________ n. _________ c.a.p. _________
telefono ________________________________ Codice fiscale n. ______________________ .

-	di indicare il seguente domicilio o recapito al quale l’Amministrazione dovrà inviare eventuali comunicazioni relative alla procedura:
_____________________________________________________________________________

(in caso di mandata dichiarazione le comunicazioni verranno inviate alla residenza dichiarata);

-	di essere in possesso del seguente titolo di Laurea: 
_____________________________________________________________________________
-	di essere in possesso del seguente ulteriore titolo di studio universitario e/o post universitario:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-	il possesso di specifica competenza tecnica, giuridica ed amministrativa adeguata alle caratteristiche richieste dall’attività che dovrà essere svolta in ordine alle competenze previste per i componenti del suddetto Comitato che ai sensi dell’art. 31 dello Statuto del CIASU, attengono funzioni propositive e consultive sulle scelte organizzative, strategiche e programmatiche della Società su cui esercita la relativa vigilanza;

-	l'inesistenza di cause di incompatibilità e ineleggibilità, ai sensi degli artt. 60 e 63, del T. U. 267/2000 ed assenza di condanne penali o di dichiarazioni di fallimento, ivi comprese pendenze penali in corso e procedure concorsuali fallimentari in atto;

-	l’inesistenza di provvedimenti disciplinari irrogati o in corso di irrogazione, da parte di Ordini Professionali nel caso che il nominando o il designando sia iscritto presso i medesimi.

-	che gli stati, qualità personali e fatti indicati nel curriculum vitae allegato alla presente domanda corrispondono al vero.

ALLEGA: 

-	un curriculum vitae formativo e professionale debitamente datato e sottoscritto, comprovante il possesso dei requisiti ivi richiesti, per la suddetta designazione,  occupazione abituale e elenco delle cariche pubbliche o in società a partecipazione pubblica, nonché di società private iscritte nei pubblici registri, ricoperte attualmente e precedentemente dalla persona che si candida;

-	fotocopia di un documento di identità dell’interessato valido;

-	dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei dati ai sensi della vigente normativa sulla privacy, secondo il format allegato.

__________________ lì, __________________

								In fede

							______________________

TUTELA DELLA PRIVACY

Gentile  Utente,

ai sensi degli artt.13 e 23 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (di seguito più brevemente "D.Lgs."), desideriamo informarLa:
1)	che i dati personali e anagrafici da Lei forniti alla Provincia di Brindisi, all'atto della presentazione della sua istanza d’accesso ai servizi della Provincia, come pure i dati audio/video, eventualmente, raccolti ai fini della migliore erogazione del servizio, sono oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ivi previsti;
2)	che per trattamento di dati personali ai sensi dell'art.4 del D.Lgs., s’intende qualunque operazione o complesso d’operazioni, effettuato con o senza l'ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, la consultazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di dati; 
3)	che i dati sono trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività della Provincia, quali erogazione del servizio, anche in collaborazione con altri Enti ed Istituzioni aventi analoghe finalità, ricerche, studi statistici;
4)	che il conferimento dei Suoi dati è necessario per usufruire del servizio;
5)	che i dati: sono raccolti agli atti della Provincia e registrati in modo da consentirne l'accesso solo ai soggetti autorizzati dalla Provincia; potranno essere trattati, nel rispetto delle finalità suindicate, all'interno della Provincia, ovvero potranno essere comunicati all'esterno nei casi previsti dalla legge. 
6)	Che i dati potranno essere oggetto di pubblicazione sul sito istituzionale della Provincia, nei limiti e per i casi strettamente necessari per il rispetto della normativa in tema di Trasparenza ai sensi e per gli effetti dell’art. 18 del decreto legge n°83 del 22.06.12, convertito in L. n° 134/12.

La informiamo inoltre che ogni interessato può esercitare i diritti di cui all'art.7 del D.Lgs. che di seguito riassumiamo:

L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
 L'interessato ha diritto di conoscere:
a)	i dati personali e anagrafici;
b)	i dati audio/video;
c)	le finalità e le modalità del trattamento; 
d)	la logica applicata, in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; 
e)	gli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato;
f)	i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati, o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
L'interessato ha inoltre diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 
c)	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.
Il titolare del trattamento è la Provincia di Brindisi, nella persona del legale rappresentante pro tempore. 
Il trattamento dei dati avviene mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. 
LIBERATORIA
Il/la sottoscritto/a autorizza la rilevazione, raccolta, registrazione e trattamento dei suoi dati personali, ivi gli eventuali dati derivati da riprese audio/video, per le finalità di cui sopra.
____________________Lì, _______________

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