Modulo per
Dipendenti categorie A-B-C-D-

Richiesta di autorizzazione a svolgere incarichi extra istituzionali

Spett.le
Dirigente del Settore Risorse Umane                                  
SEDE

Il/la sottoscritto/a …………………...……………………………… in qualità di dipendente della Provincia di Brindisi presso il Servizio …………………………………Cat………..Profilo Professionale di…………………

   Chiede 

L’autorizzazione a poter svolgere il seguente incarico:
Tipologia dell’incarico……………………………………………………………………………………………………………………
Soggetto a favore del quale intende svolgere l’incarico…………………………………………………………
Codice Fiscale o Partita IVA soggetto conferente…….……………………………………………………….
Modalità di svolgimento ( indicare il tipo di rapporto con il committente)………………………
Data inizio prevista……………………………………………….data finale prevista………………………………..
Compenso : indicare se previsto o presunto o gratuito……………………………………………………..
Importo lordo complessivo del compenso…………………………………………………………………………….
A tal fine,
   Dichiara

In caso di conferimento di incarico da parte di amministrazione pubblica:
Le norme di legge in applicazione delle quali l’incarico è stato conferito o autorizzato………………………………………………………………………………………………………………………………….
Le ragioni del conferimento o dell’autorizzazione……………………………………………………………….
I criteri di scelta utilizzati dall’amministrazione………………………………………………………………..

Dichiara, inoltre
Che l’incarico non rientra tra i compiti del Servizio di assegnazione ed ha carattere saltuario ed occasionale;
Che non è a conoscenza di alcuna situazione di conflitto di interessi, ancorché potenziale, tra l’attività da svolgere e quella assegnata in qualità di pubblico dipendente;
che l’incarico sarà svolto fuori dall’orario di lavoro, senza utilizzare beni, mezzi ed attrezzature della Provincia di Brindisi;
che in ogni caso saranno assicurate prioritariamente tutte le attività di istituto anche a carattere eccezionale e straordinario, senza che l’incarico possa influire su tali attività;
l’osservanza, da parte del soggetto che eroga i compensi previsti, di darne comunicazione a questa Amministrazione secondo i termini e le modalità di cui all’art. 53, comma 11, del D. Lgs. 30.3.2001, n. 165.
Infine, autorizzo il trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, anche con l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle funzioni istituzionali dell’Ente.

Data ……………………………………				Firma …………………………………..………….

          PARERE DEL DIRIGENTE RESPONSABILE DEL SETTORE
                      ( art. 89 del Regolamento sull’ordinamento degli uffici e dei servizi)

In riferimento alla richiesta, tenuto conto delle attività assegnate al dipendente, ravvisata l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi, si esprime il seguente parere motivato ( motivare, indicando eventuali condizioni – es. orario, durata, ecc.)

Favorevole
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Contrario
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ……………………………            Firma del Dirigente del Settore__________________

   DECISIONE DEL DIRIGENTE DEL SETTORE RISORSE UMANE
                        ( art. 89 del Regolamento sull’ordinamento degli uffici e dei servizi)

Il Dirigente del Settore Risorse Umane, in riferimento alla presente richiesta, verificata l’insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi

Autorizza
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Non autorizza per la seguente motivazione
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data ……………………………            			Il Dirigente del Settore Risorse Umane
                                                                     _______________________________