ALLEGATO B
DOMANDA DI AMMISSIONE ED AUTOCERTIFICAZIONE 

Oggetto: Procedura Aperta per l’alienazione dell’immobile Lotto n. _______ - via __________________- 72100 Brindisi

Il/La sottoscritto/a_____________________________nato/a a ________________________ (____), il ____________, residente in ____________________________ (___), CAP ______, via/Piazza _________________________________________________________ n° ________, cod. fisc. ________________________ telefono ______________, fax _____________, in qualità di legale rappresentante della società ___________________________________________, con sede legale in ______________________________________, (______), CAP _________, via/Piazza ______________________________, n° ________, telefono ______________, fax _________________ cod. fisc./p. iva __________________________, iscritta presso il Registro delle Imprese di _______________________ con il n° _________________, capitale sociale €. _________________  
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto 
A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1)	di avere preso conoscenza e di accettare senza riserve tutte le prescrizioni riportate nel bando di gara e nel regolamento di vendita dei beni immobili provinciali  trasferiti alla soc. terra di brindisi srl approvato dalla Provincia di Brindisi con delibera 10/3 del 06/05/2011
2)	di ben conoscere l’immobile per averlo visitato e trovato conforme alla relazione descrittiva di cui all’allegato ____ del presente bando e di accettarlo nello stato di fatto e di diritto in cui si trova
3)	di essere a conoscenza dell’ attuale situazione urbanistica dell’ immobile stesso, esonerando espressamente TERRA DI BRINDISI SRL da ogni responsabilità contrattuale al riguardo, anche in merito all’ eventuale esito negativo delle pratiche di condono già attivate od attivande, nonché da ogni relativa spesa comprese quelle necessarie all’accatastamento/frazionamento
4)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di __________________________ per la seguente attività: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5)	che la società __________________________ non si trova in stato di fallimento, liquidazione, cessazione di attività, concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente, ivi compresa l’amministrazione controllata e straordinaria, procedure pendenti volte all’accertamento di quanto precede
6)	di approvare ed accettare espressamente le seguenti condizioni:
•	l’indizione e l’esperimento della procedura di selezione non vincolano in alcun modo TERRA DI BRINDISI SRL, alla quale, valutata l’inesattezza/incompletezza/incongruità/non conformità della/e offerta/e, rimane sempre riservata la facoltà di non procedere all’aggiudicazione e quindi alla vendita;
•	l’immobile verrà venduto a corpo e non a misura, nello stato di fatto e di diritto in cui si trova, in favore del miglior offerente
•	l’aggiudicatario non potrà avanzare né far valere, a qualsiasi titolo e/o ragione, alcuna pretesa risarcitoria in relazione all’esercizio, da parte di TERRA DI BRINDISI SRL, della facoltà insindacabile di non procedere all’aggiudicazione e quindi alla vendita
•	non si darà luogo alla restituzione della garanzia prestata nei confronti dell’aggiudicatario che, per qualsiasi causa e/o ragione, non intenda stipulare il contratto, non si presenti alla stipula del contratto definitivo di compravendita o non versi il prezzo offerto secondo le modalità indicate da TERRA DI BRINDISI SRL e convenute nel bando di gara
7)	(solo nel caso di proposta per l'acquisto dell'immobile di via Ciciriello lotto 2) Di subentrare alla società Terra di Brindisi  in tutti i rapporti derivanti dal contratto di comodato stipulato con Santa Teresa Spa in data 12.12.2011 obbligandosi a rispettarne  termini e condizioni.

Con la sottoscrizione della presente si rilascia autorizzazione al trattamento dei dati personali/societari ai sensi e per gli effetti degli artt. 23, 25, 26 e 27 del D. Lgs. 30 giugno 203 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali).
Ogni comunicazione dovrà pervenire al seguente indirizzo
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Si allega fotocopia di valido documento di identità di chi sottoscrive l’offerta.

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            Luogo				         Data 

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FIRMA (leggibile) ed eventuale ragione sociale