ALLEGATO N. 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ DA RENDERSI AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 47, 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000 DA PARTE DEL FIDEIUSSORE 

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________
nato/a a ________________________________________il ______________________
nella propria qualità di ____________________________________________________
della Compagnia Assicurativa/Istituto di credito_____________ ___________________
consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace, 
DICHIARA

Che in forza della Procura n___________Verbale di Assemblea del__________________ (altro______________________________________________) è legittimato ad emettere fideiussione per tipologia ed importo richiesti. 

Data ________________
    In fede 
IL DICHIARANTE

ALLEGATO N. 2

DICHIARAZIONE RELATIVA AL RINNOVO DELLA GARANZIA PER LA DURATA INDICATA NELLA LETTERA INVITO (art. 75, comma 8, del D.Lgs. 163/2006)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________
nato/a a _________________________________________il ______________________
 nella propria qualità di _____________________________________________________ 
della Compagnia Assicurativa/Istituto di credito_________________________________ si impegna a rilasciare cauzione definitiva pari al 10% dell’importo appaltato qualora il concorrente risultasse aggiudicatario.
Data
In fede 
IL DICHIARANTE 

ALLEGATO N. 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI
NOTORIETA’ DA RENDERSI AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 46, 47, 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000

OGGETTO: PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO AI SENSI DELL’ART. 125 COMMA 11 DEL D.Lgs 163/2006 e s.m.i. DEL SERVIZIO DI CONSULENZA ED ASSISTENZA ASSICURATIVA “BROKERAGGIO ASSICURATIVO”.

Io sottoscritto __________________________________ nato a _____________________
il ____________________________ e residente_________________________________
in qualità di ___________________________________________dell’Impresa / consorzio ________________________________________________________________________
sede legale _____________________  sede operativa ____________________________  n. telefono ____________________________________ n. fax _____________________
e-mail ______________________________ PEC _______________________________
Codice Fiscale __________________ Partita IVA _______________________________
e, consapevole delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47, 75 e 76 del d.p.r. n. 445/2000,

DICHIARA

a)	Di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio, ovvero di non partecipare alla gara anche in forma individuale qualora partecipi alla gara medesima in associazione o consorzio;
b)	Che l’impresa / consorzio risulta iscritto al registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede, e che l’oggetto sociale risulta coerente con l’oggetto della gara – N. iscrizione_________ data iscrizione ____________ generalità delle persone titolari della rappresentanza legale della società:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

c)	Di essere iscritti al Registro degli Intermediari come previsto dal D.Lgs. 209/05 e Regolamento ISVAP n. 5 del 16.10.2006, con indicazione estremi registrazione N. ___________ del ________________;
d)	Di essere in possesso di polizza RC professionale ai sensi del D. Lgs. 209/2005 e s.m.i.;
e)	Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge 6/99 o in alternativa di non essere soggetti agli obblighi derivanti da tale legge;
f)	L’inesistenza delle cause di esclusione elencate al comma 1 dell’art. 38 lettere da a) ad m) e da m-ter ad m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 così come modificato ed integrato dalla Legge n. 106/2011 
g)	Il possesso da parte dell’impresa partecipante dei requisiti di idoneità professionale e di capacità economica-finanziaria e tecnico-professionale richiesti nel presente lettera d’invito, e precisamente:
-	di avere nel proprio portafoglio clienti, nel momento in cui viene bandita la gara, l’incarico di almeno una amministrazione provinciale;
-	di aver conseguito ricavi complessivi nel triennio 2009-2010-2011 (come risultanti dal bilancio) non inferiore a € 6.000.000,00;
h)	(nel caso di raggruppamento o consorzio ordinario non ancora costituito) che la denominazione sociale dell’impresa, alla quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo è la seguente………………….. e di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi;
i)	(nel caso di raggruppamento) che la ripartizione delle attività da appaltare all’interno del raggruppamento sarà la seguente:
- mandataria …………………………pari al         % ,
- mandante   …………………………pari al          %,
- mandante    …………………………pari al        %; 
l) (in caso di consorzi, di cui alla lettera c. del comma 1 dell’art. 34 del D.Lgs. n. 163/2006) 
i seguenti consorziati, per i quali il consorzio concorre:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

m) (in caso di consorzi) i seguenti soggetti consorziati esecutori dell’appalto o di parti di esso:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e specifica come segue le parti dell’appalto, che saranno eseguite dai soggetti consorziati dichiarati quali esecutori:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
n)	(in caso di raggruppamenti o di consorzi) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36 comma 5, ovvero 37, comma 7. del D. Lgs. 163/2006; 

o) (ai sensi dell’art. 38 comma 1 lett. m-quater) del D.Lgs. 12.04.2006, n. 163 e s.m.i)  la seguente situazione di fatto e di diritto di cui alle lettere a) o b) o c) del comma 2 dell’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 così come modificato ed integrato dalla legge n. 106/2011:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

p) (barrare la casella, se del caso)  di volersi avvalere dell’istituto dell’avvalimento con riferimento al seguente requisito………………………………………..e nei confronti della seguente impresa ausiliaria:………………………………… nonché con riferimento al seguente requisito………………………………………..e nei confronti della seguente impresa ausiliaria:…………………………………;
q) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella lettera d’invito e nel capitolato speciale d’appalto;
r) la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l’appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell’offerta presentata;
s) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi, che dovessero intervenire durante l’esecuzione dell’appalto, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;

DATA________________

		          Firma del TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE

N.B. 
 - Nel caso di concorrente costituito da imprese riunite o da riunirsi, le medesime dichiarazioni devono essere prodotte da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà l’associazione o il consorzio
- Se sottoscrive il procuratore dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza

ALLEGATO N. 4 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DA RENDERSI AI SENSI E PER GLI EFFETTI ART. 46, 75 E 76 DEL DPR 445/2000. 

OGGETTO: PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO AI SENSI DELL’ART. 125 COMMA 11 DEL D.Lgs 163/2006 e s.m.i. DEL SERVIZIO DI CONSULENZA ED ASSISTENZA ASSICURATIVA “BROKERAGGIO ASSICURATIVO”.

ATTENZIONE:
-	Tale dichiarazione dovrà essere resa anche dai seguenti soggetti, non firmatari della dichiarazione sostitutiva di cui al fac-simile Allegato n. 3):
•	in caso di concorrente individuale = titolare e dal/i direttore/i tecnico/i;
•	in caso di società in nome collettivo = tutti i soci e dal/i direttore/i tecnico/i;
•	in caso di società in accomandita semplice = tutti i soci accomandatari e dal/i direttore/i tecnico/i;
•	altri tipi di società = tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal/i direttore/i tecnico/i, il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci ;
-	Tale dichiarazione, limitatamente alla successiva lett. b) dovrà essere resa anche dai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando.

Il SOTTOSCRITTO________________________________________________________
nato a ____________________________________________il ___________________ residente in ___________________________________ via _______________________
codice fiscale ____________________________________________________________
in qualità di  (carica sociale)_________________________________________________
dell’impresa (denominazione e ragione sociale)__________________________________
consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace 

DICHIARA

a)	l’assenza di procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge n. 575/65;
b)	che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale,

OPPURE
i.	di avere subito condanne relativamente a:_________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ai sensi dell’art.___________ del C.P.P. _____________________ nell’anno_________
e di avere ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro. Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18).
ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione

DATA 						FIRMA DEL DICHIARANTE

___________________ 			_______________________________________

NOTA BENE: 
-	Il dichiarante dovrà indicare tutte le condanne subite per qualsiasi fattispecie di reato e contravvenzione, comprese le sentenze di patteggiamento e i decreti di condanna,di condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione e/o della sospensione condizionale della pena, di condanne per reati successivamente depenalizzati, fatte salve le condanne per le quali sia intervenuta la sentenza di riabilitazione/estinzione ( art. 178 c.p. , 445 c.p.p. e 683 c.p.p.) e la sentenza di revoca di cui all’art. 673 c.p.p. 
Si richiama l’attenzione sull’importanza di detto obbligo di comunicazione anche in vista degli effetti sanzionatori che la legge prevede al riguardo, quali l’incameramento della cauzione, la denuncia all’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture, nonché la sospensione per l’attività di impresa per anni uno. 

In caso di oggettiva impossibilità di ottenere la dichiarazione sostitutiva direttamente sottoscritta dal soggetto cessato, è possibile produrre in alternativa dichiarazione sostitutiva di atto notorio a firma del legale rappresentanza, nella quale il medesimo dichiari che “per quanto risulta agli atti della impresa” nei confronti del Signor……….risulta  
a) l’assenza di procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge n. 575/65;b) che non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, o di decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale.

ALLEGATO N.5

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DA RENDERSI AI SENSI E PER  GLI EFFETTI DEGLI ART. 46, 75 E 76 DEL DPR 445/2000 (DA PRESENTARSI DA PARTE DELLE IMPRESE CONSORZIATE DESIGNATE QUALI ESECUTRICI DEI LAVORI E DA PARTE DELLE IMPRESE AUSILIARIE IN CASO DI AVVALIMENTO

OGGETTO = PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO AI SENSI DELL’ART. 125 COMMA 11 DEL D.Lgs 163/2006 e s.m.i. DEL SERVIZIO DI CONSULENZA ED ASSISTENZA ASSICURATIVA “BROKERAGGIO ASSICURATIVO”.

Il/la sottoscritto/a _________________________ nato/a a ___________________ il_______________ nella propria qualità di (cancellare campo che non interessa) legale rappresentante/ procuratore speciale, in forza di atto di procura n. ______________ del Dott. ____________________ notaio in __________, dell’impresa ____________________, con sede legale in _____________________ al n. ___________, iscritta all’INAIL sede di ________________________ al n. _________________, iscritta all’INPS sede di ______________________ al n. _________________, Partita Iva ___________________ consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace,

DICHIARA 
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000;
 (N.B. barrare le caselle)
- di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lvo n. 163/2006 così come modificato ed integrato dalla Legge n. 106/2011 ed a tal riguardo precisa quanto segue:
(barrare la casella, che interessa)
⁯ il soggetto economico partecipante non è soggetto agli obblighi della Legge n. 68/1999;
⁯	il soggetto economico partecipante è soggetto agli obblighi della Legge n. 68/1999 ed ha presentato il prospetto informativo di cui all’art. 9 della Legge medesima;
⁯	il soggetto economico partecipante è assoggettabile agli obblighi della Legge n. 68/1999, ma non ha presentato il prospetto informativo di cui all’art. 9 della Legge medesima per i seguenti motivi:____(completare)______________________________________________________________________________________________________________________________;
-	che non sussistono situazioni di coincidenza di soggetti titolari di organi tecnico- amministrativi rispetto alle altre imprese partecipanti alla gara;
-	di non essersi accordato né di accordarsi successivamente con altri partecipanti alla gara per limitare in alcun modo la concorrenza;
-	insussistenza della contemporanea partecipazione alla gara come autonomo concorrente e come partecipante ad un raggruppamento di imprese o consorziato indicato quale esecutore del servizio da parte di un consorzio;
-	di possedere il seguente requisito tecnico oggetto di avvalimento:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	di possedere le seguenti risorse oggetto di avvalimento:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	di obbligarsi verso il concorrente ……………………………… e verso la stazione appaltante a fornire il requisito ed a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente.

     Data, ________________
   In fede
                     				   Il Legale rappresentante/Procuratore speciale

ALLEGATO N. 6
SCHEDA OFFERTA ECONOMICA

OGGETTO: PROCEDURA DI COTTIMO FIDUCIARIO AI SENSI DELL’ART. 125 COMMA 11 DEL D.Lgs 163/2006 e s.m.i. DEL SERVIZIO DI CONSULENZA ED ASSISTENZA ASSICURATIVA “BROKERAGGIO ASSICURATIVO”.

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
(cognome e nome) 
nato a ________________________________________ (_____), il _________________
(luogo) (prov.) (data) 
residente a ______________________ (_____), Via ___________________, n. ________
(luogo) (prov.) (indirizzo) 
in nome del concorrente ____________________________________________________
con sede legale in ______________________ (_____), Via_________________, n. ____, 
(luogo) (prov.) (indirizzo) 

nella sua qualità di: 
(barrare la casella che interessa) 
□ Titolare o Legale rappresentante 
□ Procuratore speciale / generale 

del soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: 
(barrare la casella che interessa) 
□ Impresa individuale (lett. a, art. 34 – comma 1 – D.Lgs. 163/2006); 
□ Società (lett. a, art. 34 – comma 1 – D.Lgs. 163/2006), specificare tipo_____________________________; 
□ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (lett. b, art. 34 – comma 1 – D.Lgs. 163/2006); 
□ Consorzio tra imprese artigiane (lett. b, art. 34 – comma 1 – D.Lgs. 163/2006);
□ Consorzio stabile (lett. c, art. 34 – comma 1 – D.Lgs. 163/2006); 
□ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (lett. d, art. 34 – comma 1 – D.Lgs. 163/2006) 
□ tipo orizzontale 
□ tipo verticale 
□ costituito 
□ non costituito; 
□ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34 – comma 1 – D.Lgs. 163/2006); 
□ costituito 
□ non costituito; 

OFFRE 

a) per l’appalto in oggetto le commissioni espresse in cifre e lettere poste a carico delle commissioni suddivise per polizza RCA e polizze diverse da RCA secondo il seguente schema:

Commissioni poste a carico dalle Compagnie sulle polizze non RCA:

Fino al 10%
Oltre il 10% e fino al 11%
Oltre il 11% e fino al 12%
Oltre il 12%	Max 20 punti

20
14
8
3	
Commissioni poste a carico delle Compagnie sulle polizze RCA:

Fino al 4%
Oltre il 4% e fino al 5%
Oltre il 5% e fino al 6%
Oltre il 6%	Max 10 punti

10
7
3
1	

Il concorrente dovrà indicare la misura percentuale delle commissioni di propria spettanza da calcolarsi sui premi (imposte escluse) delle polizze stipulate dalla stazione appaltante. Le misure percentuali di aggiudicazione come sopra specificate saranno indicate, quale compenso ai broker a carico delle compagnie aggiudicatane, nei bandi di gara banditi dalla stazione appaltante per l’acquisizione delle polizze assicurative.
In caso di discordanza tra la commissione indicata in cifre e quella indicata in lettere sarà preso in considerazione il valore più vantaggioso per la stazione appaltante.

b) l’offerta rimarrà fissa ed invariabile a tutti gli effetti per un periodo di 180 giorni consecutivi dalla data di presentazione della stessa.

___________________________, lì ___________ 
(luogo, data) 

Firma 
______________________________________ 
(timbro e firma leggibile) 

N.B.:In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai sensi del comma 8, art. 37, D.Lgs. 163/2006, occorre la sottoscrizione del soggetto indicato come mandatario e di tutti i soggetti indicati come mandanti. 

N.B.  
-	Apporre una marca da bollo da Euro 14,62 sulla presente scheda d’offerta. 
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal/i “procuratore/i” della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento idoneo.