Allegato C) al bando di gara
Da inserire nella busta “A”

Alla Provincia di Brindisi
Assessorato alle Politiche Sociali
Piazza Santa Teresa,
72100 – Brindisi

Il sottoscritto ……………………………………………………….., in qualità di legale
rappresentante dell’ente ..………………………….…………………... in riferimento
all'avviso n. approvato con determinazione del dirigente del Settore Servizi Sociali.

n. ……..…. del ……...……….. e pubblicato nel ………..
n. ...…....... del ...........….........., relativo al………………………………………………., 

chiede di poter essere ammesso alla gara per l’affidamento del contratto relativo al

SERVIZIO DI ASSISTENZA SPECIALISTICA PERSONALIZZATA DOMICILIARE E/O  SCOLASTICA A FAVORE DI VIDEOLESI ED AUDIOLESI

e, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art. 76 del Testo Unico delle disposizioni legislative e  regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvate con D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445,  dichiara:

1)	di possedere personalmente e quale rappresentante legale della cooperativa  rappresentata i requisiti di ordine generale di cui all’art. 38 del d. lgv. n. 163/06 e di cui all’art. 22 del regolamento regionale d’attuazione n. 47/7;
2)	che la cooperativa è regolarmente iscritta  nel relativo Albo Regionale  dal________ al n_________;
3)	di essere in possesso di Documento Unico di Regolarità Contributiva di data non anteriore   a sei mesi dalla data di scadenza del presente bando;
4)	di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono incidere sulla corretta esecuzione del contratto e di aver valutato la congruità dei prezzi e di accettare sin da ora,  in caso di aggiudicazione della gara,  tutte le condizioni giuridiche ed economiche del contratto di servizio offerto dall’Amministrazione Provinciale;
5)	di essere edotto di tutte le condizioni di cui al capitolato di gara e allo schema di contratto che sin da ora si accettano e si sottoscrivono senza riserva alcuna;
6)	di autorizzare la Provincia al trattamento dei dati personali e sociali ai sensi e nel rispetto delle norme vigenti in materia di tutela della privacy.

A tal fine allega la seguente documentazione, prevista dal Capitolato Speciale  per l’affidamento di detto servizio:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
(menzionare ciascuno dei documenti allegati)

Luogo e data ________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

(timbro e firma)     ________________________________

Informativa ai sensi dell’art.7, D.Lgs 196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
(La domanda deve essere accompagnata da una copia fotostatica  firmata, di un documento d'identità valido del dichiarante)

Allegato D al bando di gara

Da inserire nella busta “A”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

resa ai sensi dell’art. 46 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvate con D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445

Il / la sottoscritto / a _______________________________________________________
nato a ______________________________________ prov. _______ il ________________
residente a ________________________________________________________ prov. _______
via ____________________________________________________ telefono _________________
nella qualità di legale rappresentante del _______________________________________________
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dall’art.76 del succitato T.U. per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni e della decadenza dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi e per gli effetti dell’art.75 del medesimo T.U.

D I C H I A R A

•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale, ai sensi della vigente normativa;
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.

__________________________                                                       __________________________
(luogo e data)                                                                           (firma)

Informativa ai sensi dell’art.7, D.Lgs 196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.

Allegato E al bando di gara
Da inserire nella busta “A”

DICHIARAZIONE

Il / la sottoscritto / a ______________________________________________________
nato a ____________________________________ prov. ______ il ________________
residente a _________________________________________________ prov. _______
via ___________________________________________ telefono________________
nella qualità di legale rappresentante del ______________________________________

D I C H I A R A

che l’ente applica ai propri dipendenti le norme e gli istituti del CCNL di appartenenza, ed in particolare ___________________________________________
(specificare quale)

__________________________                                             __________________________
(timbro)                                                                                       (firma)

Allegato F al bando di gara
Da inserire nella busta “A”
DICHIARAZIONE

Il / la sottoscritto / a _____________________________________________________

nato a __________________________________ prov. _______ il ________________

residente a ____________________________________________________________

prov. _______ via _____________________________ telefono __________________

nella qualità di legale rappresentante del _____________________________________

D I C H I A R A

di impegnarsi a stipulare e depositare presso l’Assessorato Provinciale alle Politiche Sociali, in caso di aggiudicazione della realizzazione del progetto.: 

1.	Fideiussione bancaria o polizza assicurativa (rilasciata da primaria compagnia iscritta al ramo cauzioni, irrevocabile, incondizionata ed escutibile a prima richiesta) relativa al 10% dell’importo contrattuale  contenente quanto prescritto dall’art. 113 del D. lgv. N. 163/06.

   __________________________                                                               __________________________
              (luogo e data)                                                                                           (firma)