Allegato “C” alla Determinazione n. 1211 del 06/07/2010

istanza di ammissione alla gara 

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
Segreteria Generale
VIA DE LEO,3
72100 BRINDISI

OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento triennale dei LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA, DI PRONTO INTERVENTO E INTERVENTI STRAORDINARI DEGLI IMPIANTI ELEVATORI E SERVOSCALA INSTALLATI PRESSO GLI EDIFICI ESISTENTI NELLA ZONA SUD DEL TERRITORIO PROVINCIALE E DI PERTINENZA DELLA PROVINCIA.
Importo triennale dei  lavori a base di gara €.142.500,00= IVA ESCLUSA (euro centoquarantaduemilacinquecento/00) oltre a € 3.900,00= (euro tremilanovecento/00) IVA ESCLUSA per oneri per l’attuazione dei piani si di sicurezza non soggetti a ribasso.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………
CHIEDE
di  partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: 
(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzonta-le/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)
ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzonta-le/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)
Si allega/no la/e prescritta/e dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, richiesta/e per l’ammissione alla gara.
                                                                                             FIRMA/E
N.B.
L’istanza deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora costituito, la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio (in caso di richiesta di partecipazione in a.t.i. dovranno essere indicate le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento); alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.