MOD. 001  All. C) alla determina n. 1589 del 18-10-2011
DICHIARAZIONE 
AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SOTTOSCRITTO TRA 
IL PREFETTO E IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

Il/la sottoscritto/a …………………………………... , nato a …………………………………………   e residente a ........…..................... in via  ……………………………………………. in qualità di……………………..……….dell’impresa…………….………………………Iscritto/a al nr…………………..… del Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di……………………………………………………, beneficiaria di finanziamento/ affidataria di lavori o forniture nell'ambito ……………………………………………………………..
DICHIARA
“che la stessa impresa  non si trova in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altre partecipanti alla gara".
SI IMPEGNA
1.	a denunciare alla Magistratura o agli organi di Polizia ed in ogni caso all'Amministrazione aggiudicatrice ogni illecita richiesta di danaro, prestazione o altra utilità, ad essa formulata prima della gara o nel corso dell'esecuzione dei lavori, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti, e comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori".
2.	a presentare, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto, un apposito documento con il quale elencherà  le imprese a cui saranno affidati subappalti e noli, nonché dei titolari di contratti derivati e subcontratti, comunque denominati, ed i  relativi metodi di affidamento, e  contestualmente dichiarerà che i beneficiari di tali affidamenti non sono in alcun modo collegati direttamente o indirettamente alle imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti o subaffidamenti non saranno consentiti”.
3.	a denunciare immediatamente alle forze di Polizia, dandone comunicazione alla stazione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale, in qualunque forma essa si manifesti, nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sodale, o dei loro familiari (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese, danneggiamenti, furti di beni personali o in cantiere, ecc.) come da modello 002. 
Li… … …
IN FEDE
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