ALL. B) al bando 

–	DICHIARAZIONI E DOCUMENTAZIONE (inserire nella busta n.A)
–	
Alla Provincia di Brindisi
Servizio Politiche Sociali 
Via De Leo 3 
72100 BRINDISI

OGGETTO: FORMAZIONE PROFESSIONALIZZANTE PER OPERATORI DEI SERVIZI SOCIOSANITARI OPERANTI NEL TERRITORIO della PROVINCIA di BRINDISI.

Dichiarazione resa ai sensi del DPR. 445/2000.

Il/la sottoscritto/a 		codice fiscale n. 		
Nato/a il 			a 			
in qualità di 			
DELL’ENTE			
Avente la seguente natura giuridica			
con sede in 			
in via 			n. 			Cap. 		
Tel. N. 			Fax n. 			
Codice fiscale n. 				
Partita IVA n. 				

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s. m. ed i., consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 e s. m. ed i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

chiede

di poter concorrere al  Bando in oggetto.

a tal fine dichiara
che l’Ente rappresentato e come sopra identificato

a)	Possiede l’iscrizione agli appositi albi o registri prescritti (comprese eventuali iscrizioni alla C.C.I.A.A.), da disposizioni di legge nazionale o regionale, ovvero possiede l’accreditamento per la formazione dalla Regione Puglia ai sensi dell’art.24 di cui alla L.R. n°15/02 (specificare quale, a pena d’esclusione, con indicazione di numero e data ed ogni altra informazione utile per la conoscenza della natura dell’ente);
b)	Ha adottato apposito atto costitutivo e statuto i quali prevedono lo svolgimento d’attività e dei servizi a favore di terzi, analoghi a quelli oggetto del presente bando per la formazione specialistica (riprodurre a pena d’esclusione, integralmente il testo dell’articolo statutario); 
c)	Non trovasi in alcuna delle situazione d’esclusione dalla partecipazione alle gare stabilite dall’art. 38 del D.Lgs. n. 163/06 e rende espressa dichiarazione nei punti seguenti; 
d)	Ai sensi della normativa antimafia: gli amministratori cui è attribuiti poteri di rappresentanza, firma e amministrazione sono i seguenti:
 ( indicare nome, cognome, data, luogo di nascita e residenza, oltre alla carica ricoperta)
Cognome	Nome	Qualifica (titolate, socio,
Direttore, amministratore, ecc.)	Luogo e data di nascita	Residenza	

					

Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari cessati dalla carica nel triennio antecedente la data del bando di gara (indicare i nominativi, le qualifiche, il luogo e date di nascita e la residenza):
Cognome	Nome	Qualifica(titolate, socio,
Direttore, amministratore , ecc.)	Luogo e data di nascita	Residenza	

					
e)	Che a carico dei soggetti di cui sopra, muniti di rappresentanza e/o di potere decisionale (titolari, soci, direttori tecnici, amministratori soci accomandatari), cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando, non risultano, per quanto di conoscenza, condizioni d’esclusione di cui all’art.38 del D.Lgs 163/2006 (oppure in alternativa: sono nei confronti di_____________________condizioni d’esclusione di cui all’art.38 del D.Lgs 163/2006 e di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nel modo seguente: ____________________________) 
f)	Che, nei propri confronti, non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27/12/1956 n° 1423, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della L. 31/5/1965 n° 575; 
g)	Che, nei propri confronti, non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, ovvero con decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, ovvero con sentenza d’applicazione della pena, su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale; 
h)	Di non aver violato il divieto d’intestazione fiduciaria, posto all’art. 17 della L. 19/3/1990, n° 55; 
i)	Di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso all’Osservatorio dei contratti pubblici;
j)	Che, nell'esercizio dell’attività professionale del sottoscritto, degli eventuali altri amministratori provvisti di potere e dei direttori tecnici, e dell’Ente medesimo, non è stato commesso alcun errore grave, né è stata commessa grave negligenza o malafede, nell’esecuzione di prestazioni affidate dalla stessa stazione appaltante che bandisce la gara o da altre stazioni appaltanti; 
k)	Che L’Ente non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione vigente; 
l)	Che il sottoscritto, e gli eventuali altri amministratori provvisti di potere e direttori tecnici dell’Ente, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando di gara, non hanno reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei contratti pubblici;
m)	Che l’Ente non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione vigente ed è in regola con i rispettivi pagamenti. Le posizioni assicurative e contributive esistenti in capo all’Ente con riferimento all’INPS, INAIL sono le seguenti: (indicare tutte le posizioni): iscrizione all’INPS di ______________________________________ con n. matricola________________________ , iscrizione all’INAIL di _______________________ con n. matricola ________________________; 
n)	Che l’Ente è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; oppure che l’Impresa non è assoggettata agli obblighi di cui alla legge. n. 68/99; 
o)	che non ha subìto la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; 
p)	che il sottoscritto, e gli eventuali altri amministratori provvisti di potere e i direttori tecnici della ditta, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista dalle norme vigenti, non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; (oppure in alternativa: di essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e di aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ovvero di non aver denunciato i fatti ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689); 
q)	che il sottoscritto, e gli altri eventuali amministratori provvisti di potere e direttori tecnici, non hanno subito condanne, beneficiando della non menzione; (in alternativa: di avere subito le seguenti condanne, beneficiando della non menzione:__________);
r)	che l’Ente non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura d’affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; (oppure in alternativa: che l’impresa si trova in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, [indicare i concorrenti con cui sussiste tale situazione e allegare i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta];
s)	di avere l’organigramma allegato alla presente domanda da cui risulta l’assetto organizzativo e, in particolare, la ripartizione dei ruoli e delle funzioni interne all’Ente;
t)	d’avere le richieste competenze gestionali relative alle “funzioni di direzione- coordinamento” e di “gestione economica ed amministrativa”, come da curricula allegati;
u)	di aver svolto nell’ultimo biennio (2009/2010) servizi analoghi ed affini, per tipologia e valore economico, a quelli oggetto del presente bando, come di seguito elencati, con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari pubblici o privati e di essere immediatamente disponibile a fornire le relative certificazioni rilasciate dagli enti committenti dei servizi: 

Descrizione servizio (destinatari)	Committente 	Importo 	Periodo 	

				

S’impegna, in caso d’aggiudicazione, ad esibire la documentazione probatoria, a conferma di quanto sopra dichiarato.

z) (nel caso di raggruppamento non ancora costituito) che la partecipazione alla gara è effettuata congiuntamente i seguenti enti: 
Denominazione Sociale 	Forma Giuridica 	Sede Legale 	Parti della coprogettazione  a carico di ciascun ente 	Valore aggiunto	

					
					
In caso di raggruppamento dovrà essere allegata, a pena d’esclusione,  sintetica relazione illustrativa degli strumenti e dei metodi per il controllo della qualità interni al gruppo.

Gli enti s’impegnano, in caso d’aggiudicazione, a costituirsi in raggruppamento, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’ente ____________________________________________, qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. 
(nel caso in cui il raggruppamento sia già costituito, aggiungere quanto segue): 
come da contratto di mandato collettivo speciale e dalla procura di cui all’atto pubblico in data __________n.____________ di repertorio ricevuto dal notaio Dr. _______________________________ o da scrittura privata autentica registrata a _______________________ il ________________________ al n.____________.

z.1) di non partecipare al Bando in più di una R.T.. oppure individualmente e contemporaneamente in associazione o consorzio; 

dichiara, infine,

di essere informato che, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa;
di avere preso integrale ed accurata visione del bando, del capitolato speciale e dei loro allegati, che accetta integralmente senza opporre obiezioni o riserve, nonché delle circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell’offerta progettuale. 

In fede 
______________,li______________
Firma____________________