fac- simile   

ALLEGATO - A ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

N.B. Le prescrizioni di cui al presente allegato sono previste a pena di esclusione

Istruzione per la compilazione:
1.	La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte barrando, se necessario, le parti che non interessano. 
2.	Segnalare il caso di coincidenza fra legale rappresentante e direttore tecnico.
3.	Qualora  lo spazio non sia sufficiente per  inserire i dati, allegare fogli aggiuntivi, apporre un timbro di congiunzione, e sottoscriverli.
4.	Apporre una marca da bollo da  14,62 euro, sulla prima pagina  (in quanto istanza di ammissione).
5.	I singoli periodi del  fac simile possono essere modificati dal concorrente in relazione al tipo di partecipazione alla gara  (es. soggetto singolo, raggruppato, ecc.) purché siano coerenti con le norme di legge e con quelle del bando.	

marca da bollo da        € 14,62	
Alla   PROVINCIA   DI   BRINDISI
Ufficio  Protocollo
via De Leo, 3
72100 BRINDISI

Oggetto: 	
Servizio di assistenza, esame e verifica delle attività IRAP, I.V.A. e servizi commerciali.

 
         dati  relativi  al  dichiarante
Il sottoscritto………………………....…………......... cod. fisc.……………………….…...……
nato a …………….....…......................... il …………………… e residente in .............................. Prov.......... CAP.…...  alla  via ...........................................................  tel./cell...............................

dati  relativi  all’impresa  (anche ai fini del D.U.R.C. per quanto di competenza)
in qualità di  .................................................…....dell’impresa   Cod.Fisc.……………………....…
partita IVA  n……………................................ tel................................... fax.................................
Denominazione / Ragione sociale ........................................................................................................ Sede legale cap ................... Provincia ........................................................................  Prov ......... Via/Piazza........................................................................................................................... N°...........
Sede  operativa  cap ................... Provincia ......................................................................  Prov ......... 
Via/Piazza  ........................................................................................................................ N°. ..........
Recapito corrispondenza              sede legale         oppure             sede operativa       
Tipo impresa             	     impresa                               lavoratore autonomo 
C.C.N.L.  applicato                  Edile  Industria                      Edile  Piccola  Media  Impresa     
                                  Edile  Cooperazione         Edile  Artigianato           Altroe 
Dimensione  aziendale n. dipendenti              da 0 a 5                       da 6 a 15        
                                  da 16 a 50                           da 51 a 100            oltre  
ENTI   PREVIDENZIALI :     INAIL – codice  ditta  ..................................................................
INAIL – Posizioni assicurative territoriali ...................................................................
INPS – matricola  azienda .................................... INPS – sede competente  ........................................

CHIEDE
(barrare una casella e se del caso completare i puntini)
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come soggetto di cui all’art. 34  comma 1  del D.lgs.n.163/2006:
•	lett. a)  imprenditore individuale,    artigiano,   società commerciale,  società cooperativa; libero professionista;  studio associato.
•	lett.b)   consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25.6.1909, n. 422 e del d.lvo C.p.S. 14.12.1947, n.1577 e s.m.  ovvero    consorzio tra imprese artigiane di cui alla L. 8.8.1985, n. 443;
•	lett.c)   consorzio stabile     (costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni dell’art.36 d.lgs.n.163/2006);
•	lett.d)     capogruppo    ovvero       mandante di  raggruppamento temporaneo di concorrenti (costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c) -  si applica l’art.37 d.lgs.n.163/2006);
•	lett.e)   consorzio ordinario di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile (costituito tra i  soggetti di cui alle lettere a), b) e c), anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, - si applica l’art.37 d.lgs.n.163/2006);
•	lett.f)   soggetto che ha stipulato contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del d. l.vo 23 luglio 1991, n. 240 (si applica l’art.37 d.lgs.n.163/2006);
•	consorziato per il quale il consorzio ................................................... (indicare la tipologia del consorzio) concorre;
•	lett.f-bis) operatore economico, ai sensi dell’art.3  co.22 del d.lgs.n.163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese;  

A tal fine ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dall’art.76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA:

1) di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione previste dall’art.38 comma 1, 1-bis e 2  del d.lgs.n.163/2006 ed in particolare: 

a)	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, di amministrazione straordinaria, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni;

b)	b) che a proprio carico non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575;
c)	che non è stato sottoposto a misure di prevenzione di tipo patrimoniale di cui all’art.2 bis, comma 6 bis, della legge 31 maggio 1965 n.575, come modificata dal D.L. n.92/08, convertito con modificazioni, in legge 24 luglio 2008 n.125;
d)	che a proprio carico non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art.444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
e)	che a proprio carico non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

2) e inoltre di assumere, nel caso di aggiudicazione dell’appalto, la propria responsabilità per eventuali danni da sanzioni comminate al Provincia di Brindisi a seguito di contenzioso con l’Agenzia delle entrate, per effetto dell’attività oggetto del presente bando di gara

(SBARRARE  DUE  DEI TRE  PERIODI  CHE NON  INTERESSANO)
f)	che non ricorre una delle cause di esclusione previste all’art.38 comma 1 lettera c) del d.lgs.n.163/2006 per uno dei soggetti di cui al medesimo comma 1 lettera c)  cessati dalle relative cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando;
            Si  indicano  i  seguenti  soggetti  cessati  dalle  cariche: 
            COGNOME - NOME ………………………………CARICA RICOPERTA………..…………………
            COGNOME - NOME ………………………………CARICA RICOPERTA………..…………………
ovvero
          (qualora ricorra una delle cause di esclusione)  allega apposita documentazione comprovante l’adozione di atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata per uno o più soggetti di cui all’art.38 comma 1 lett.c) del d.lgs.n.163/2006 cessati dalle relative cariche nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando  ovvero si forniscono le seguenti ulteriori dichiarazioni/precisazioni ................................................................................
	ovvero
	che non vi sono stati, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, soggetti di cui al comma 1 lettera c) dell’art. 38 del D.lgs. n. 163/06 cessati dalle relative cariche;

            (DEI  DUE  PERIODI  BARRARE  QUELLO   CHE NON  INTERESSA)
g)	che  ai sensi e per gli effetti dell’art.38 comma 2 del d.lgs.n.163/2006 ha beneficiato della non menzione per la/e seguente/i  condanna/e   (specificare  quale)    ............................................................................................. ;
           ovvero    
che  ai sensi e per gli effetti dell’art.38 comma 2 del d.lgs.n.163/2006 non ha avuto alcuna condanna  con il beneficio della  non  menzione;

           (SBARRARE  UNO  DEI  DUE  PERIODI  CHE NON  INTERESSA)
h)	di non essersi avvalso di piani individuali di emersione, di cui alla legge n.383/2001, come modificata dal D.L. 25.09.02 n.210, convertito con la Legge n.266 del 22.11.2002
           ovvero
di essersi avvalso di piani individuali di emersione, di cui alla legge n.383/2001, come modificata dal D.L. 25.09.02 n.210, convertito con la Legge n.266 del 22.11.2002, ma che il periodo di emersione si è concluso;

DICHIARA   ALTRESI’

i)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………….. per la seguente attività………………………………………………...ed attesta i seguenti dati  (N.B.: per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza ovvero indicare  i motivi per i quali non è richiesta l’iscrizione alla C.C.I.A.A.):
numero di iscrizione.......................................                 data di iscrizione…………………………..
durata della ditta / data termine………..……                 forma giuridica………………………………
titolari, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi e le qualifiche)….…………............................................………………………………………. 

j)	(SBARRARE UNO DEI  DUE  PERIODI  ex  art.38 -co.1- lett. m-quater) d.lgs.n.163/ 2006  CHE  NON  INTERESSA)
1.	di non trovarsi, rispetto ad altro partecipante alla presente procedura, in una situazione di  controllo  di  cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti l’imputazione delle rispettive offerte ad un unico centro decisionale;
ovvero
2.	di essere in  una  situazione  di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con i seguenti concorrenti (denominazione ........................................................, ragione sociale………..........……..  e  sede …….......…..…)  e  di aver formulato autonomamente l'offerta; 
[ N.B.: in tale condizione, ai sensi dell’art.38 -comma 2 terzultimo periodo- del d.lgs.n.163/2006  in separata busta chiusa (Busta n° 4) devono essere allegati, a pena di esclusione, documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo  non  ha influito sulla formulazione dell'offerta.]

k)	Di conoscere e di accettare che verrà escluso dalla gara il  soggetto (rectius: il sottoscritto)  che avrà dichiarato ai sensi del comma 2 dell’art.38 del d.lgs.n.163/2006 di non aver avuto alcuna condanna con il beneficio della non menzione, laddove poi dal certificato del casellario giudiziale risulti condanna per la quale il  medesimo (rectius: il sottoscritto)  abbia beneficiato della non menzione;

l)	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 

m)	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 

n)	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; 

o)	che non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 

p)	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 

q)	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;

r)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;

s)	nei cui confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36 bis, comma 1, del decreto legge 4.07.06 n.233, convertito con modificazioni, con la legge 4.08.06 n.248;

t)	SBARRARE  DUE  DEI  TRE  PERIODI  CHE NON  INTERESSANO
che, anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 delle legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una  delle cause ostatitive previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575, non è stato vittima di reati previsti e puniti dagli artt.317 (CONCUSSIONE) e 629 (ESTORSIONE) del codice penale, e non ha, in conseguenza denunciato alcun fatto all’autorità giudiziaria;
	ovvero	
che, anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 delle legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una  delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575, è stato vittima di reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del codice penale, ed ha, in conseguenza denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
       ovvero
		che, anche in assenza di un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 delle legge 27 dicembre 1956 n.1423 o di una  delle cause ostatitive previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965 n.575, pur essendo stato vittima di reati previsti e puniti dagli artt.317 e 629 del codice penale, non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall’art.4, primo comma, della legge 24/11/1981 n.689;

t1)  Che, ai fini della dimostrazione della capacità finanziaria ed economica – art.41 D. Lgs. n.163/2006 – il fatturato globale d’impresa realizzato negli ultimi tre esercizi è di € _____________ (l’importo non deve essere inferiore all’importo posto a base di gara pari ad € 75.000,00) e l’importo relativo ai servizi analoghi realizzati negli ultimi tre esercizi è di € _________________________(l’importo non deve essere inferiore all’importo posto a base di gara).
(In caso di RTI o di Consorzio  il requisito dovrà essere posseduto complessivamente dal Raggruppamento ed in particolare dalla mandataria almeno per il 40%, la restante percentuale  è posseduta cumulativamente dalle mandanti o dalle imprese consorziate, ciascuna nella misura minima del 10%  di  quanto richiesto all’intero raggruppamento); 

u) Che ai fini della dimostrazione della capacità tecnica – art.42 D. Lgs n.163/2006 – si elencano i principali servizi analoghi eseguiti negli ultimi tre anni ..................... (l’omessa elencazione è motivo di esclusione), per un importo complessivo di € ____________ (L’importo non deve essere inferiore a quello  posto a base di gara pari ad € 75.000,00);
(Il concorrente deve indicare oltre all’importo del singolo servizio, anche l’oggetto, le date, i destinatari enti pubblici dei servizi stessi; i servizi prestati saranno provati  da certificati rilasciati e vistati dalle amministrazioni medesime.
In caso di RTI o di Consorzio  il requisito dovrà essere posseduto complessivamente dal Raggruppamento ed in particolare dalla mandataria almeno per il 40%, la restante percentuale  è posseduta cumulativamente dalle mandanti o dalle imprese consorziate, ciascuna nella misura minima del 10%  di  quanto richiesto all’intero raggruppamento); 

u1) Che ai fini della dimostrazione della capacità tecnica – art.42 D. Lgs n.163/2006 – si elencano i principali servizi analoghi eseguiti negli ultimi cinque anni presso enti pubblici ..................... (l’omessa elencazione è motivo di esclusione), (numericamente non devono essere inferiori a 10);
(Il concorrente deve indicare oltre all’importo del singolo servizio, anche l’oggetto, le date, i destinatari enti pubblici dei servizi stessi; i servizi prestati saranno provati  da certificati rilasciati e vistati dalle amministrazioni medesime.
In caso di RTI o di Consorzio  il requisito dovrà essere posseduto complessivamente dal Raggruppamento ed in particolare dalla mandataria almeno per il 40%, la restante percentuale  è posseduta cumulativamente dalle mandanti o dalle imprese consorziate, ciascuna nella misura minima del 10%  di  quanto richiesto all’intero raggruppamento); 

v) di conoscere e di accettare tutte le norme del capitolato e di impegnarsi a rispettare tutto quanto previsto nel medesimo Capitolato;

z) di non essere stati destinatari di provvedimenti interdittivi ex art.36 bis del D.L. n. 223/06 convertito con modificazioni nella legge n.448/06 nell’ultimo biennio;  

y) che ai sensi e per gli effetti dell’art.118 del d.lgs. n.163/06 intende subappaltare (a ditte in possesso dei requisiti di qualificazione) le parti di servizio di seguito indicate e nei limiti consentiti:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;

z) DICHIARA, altresì, di aver esaminato il Capitolato e gli atti e documenti in esso richiamati di aver effettuato uno studio approfondito dei servizi da espletare, di ritenere il prezzo congruo e di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nle luogo dove devono essere eseguiti i servizi;

x) di autorizzare la Provincia di Brindisi al trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. 30.6.2003, n. 196 per le attività indicate al paragrafo “ALTRE INFORMAZIONI” del bando  e per quelle attinenti le procedure di gara;

y) di conoscere e di accettare senza riserva alcuna tutti gli obblighi, oneri, cauzioni e garanzie previsti dal d.lgs.n.163/2006, dal capitolato e dal bando di  gara, a carico dell’aggiudicatario,  e, di conoscere e di accettare senza riserva alcuna tutte le norme e disposizioni del bando di gara e relativi  fac-simile allegati  A e A-bis; 

z) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’espletamento del servizio, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;

aa) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l'offerta almeno per 180 (centottanta) giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;

bb) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all'appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge il servizio, nonché di rispettare tutte le norme e procedure previste in materia;

cc) di essere in regola e di impegnarsi al rispetto delle norme nazionali e regionali in materia di contrasto al lavoro sommerso ed irregolare nonché in materia di sicurezza e tutela dei luoghi di lavoro; 

dd) crociare la voce interessata:
⁭	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (ai sensi dell’art.17 Legge n°68/99);

⁭	che l’impresa non è tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

ee) di rinunciare a richiedere compensi e rimborsi di sorta per qualsiasi spesa da essa sostenuta, qualunque sia l’esito della gara, e di assumere a proprio carico qualunque imposta tassa o diritto che possa gravare sull’appalto e su tutti gli atti relativi e conseguenti;

ff) di accettare la clausola del “Foro giudiziario esclusivo”; 

gg) di accettare, su richiesta della Stazione Appaltante, l’avvio delle procedure del servizio nelle more della stipulazione del contratto, anche il giorno successivo all’aggiudicazione.

hh)  nel caso di consorzi
di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato):
.....................................................................................................................................;

ii)  (nel caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo
a……………………………………………….......................... 

jj). che la stazione appaltante è autorizzata ai sensi  all’art. 77 del d.lgs n.163/2006 ad inviare ogni richiesta e comunicazione di gara al seguente numero di fax: ....……........……………… e che il referente è il Sig.……………………………….......……..… tel. - cell…………………………..…………...………;

DICHIARA INOLTRE

kk) di non essere in situazione di controllo e/o di collegamento con altre imprese (formale e/o sostanziale) di cui abbia notizia che concorrono alla gara e/o che non si e’ accordata e/o non si accorderà con altri partecipanti alla gara;

ll) di conoscere e di accettare che saranno considerati quali sospetti casi di anomalia e quindi, soggetti a verifica, ai fini dell’applicazione dell’art.34, comma 2, del d.lgs. n.163/2006, le seguenti circostanze sintomatiche, riportate a titolo esemplificativo, che ricorrano insieme o da sole:

•	utilizzazione delle medesime utenze fax e/o telefoniche o dei medesimi locali da parte delle imprese partecipanti;
•	utilizzazione anche in parte dello stesso personale;
•	rapporto di coniugio o vincoli di parentela tra coloro che ricoprono cariche sociali o direttive nelle imprese partecipanti;
•	coincidenza della residenza e del domicilio delle imprese partecipanti;
•	intrecci negli assetti societari di partecipanti alla gara.

mm) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione,  a comunicare alla Provincia di Brindisi i dati relativi alle società e alle imprese, anche con riferimento agli assetti societari, chiamati a realizzare l’intervento, compresi i nominativi dei soggetti ai quali vengono affidate le seguenti forniture e servizi “sensibili”: trasporto di materiali a discarica, smaltimento rifiuti, fornitura e/o trasporto terra; acquisizioni, dirette o indirette, di materiali da cava per inerti e di materiale da cave di prestito per movimento terra; fornitura e/o trasporto di calcestruzzo; fornitura e/o trasporto di bitume; noli a freddo di macchinari; fornitura con posa in opera e noli a caldo qualora non debbano essere assimilati a subappalto ai sensi dell’art. 118 comma 11 d.lgs. n.163/2006; sevizio di autotrasporto; guardiania di cantiere;

nn) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a riferire tempestivamente alla Provincia ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità, ovvero offerta di protezione, che venga avanzata nel corso dell’esecuzione dei lavori nei confronti di un proprio rappresentante, agente o dipendente e di impegnarsi, altresì, a far assumere analogo obbligo alle imprese subappaltatrici e ad ogni altro soggetto che intervenga a qualunque titolo nella realizzazione dell’intervento; di conoscere ed accettare che tali obblighi verranno recepiti negli strumenti contrattuali per quanto non sono sostitutivi dell’obbligo di denuncia all’Autorità Giudiziaria dei fatti attraverso i quali sia stata posta in essere la pressione estorsiva e ogni altra forma di illecita interferenza;

oo) di  conoscere e di non opporsi alle comunicazione che la Provincia effettuerà a seguito della aggiudicazione alla Prefettura di Brindisi – U.T.G. dei dati relativi alle società e alle imprese, anche con riferimento agli assetti societari, chiamati a realizzare l’intervento o a fornire beni e/o servizi;

pp)	di conoscere e di non opporsi alla circostanza che per le fattispecie sensibili le verifiche di cui all’art.10 del DPR n.252/1998 verranno effettuate dalla Prefettura nei confronti del soggetto che assicura la fornitura o esegue il servizio quale che ne sia il relativo importo e che all’informazione interdittiva consegue il divieto di approvvigionamento presso il soggetto risultato controindicato, nonché ove l’acquisizione di beni e servizi sia oggetto di specifico contratto, l’immediata interruzione del rapporto contrattuale a seguito dell’attivazione della clausola risolutiva espressa.

DATA
   ……………………………                                                  FIRMA  E  TIMBRO

                                                                                                      …..............………………  

N.B. La dichiarazione deve essere corredata, a pena di esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
ALLEGATI  ALLA  PRESENTE: ( specificare )     1........................      .2. .......................   3......................    ...................

Fac- simile  di  DICHIARAZIONE   A – bis  da  rendere, (a pena di esclusione), in caso ricorra, da :

-	tutti i direttori tecnici (per qualunque tipologia di soggetto concorrente)
-	il socio  (per società in nome collettivo)
-	tutti i soci accomandatari  (per società in accomandita semplice)
-	tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (per altri tipi di società o di consorzio)

Alla   PROVINCIA   DI   BRINDISI
via De Leo, 3
72100 BRINDISI
  
Oggetto:     	
Servizio di assistenza, esame e verifica delle attività IRAP, I.V.A. e servizi commerciali.

		
 
         dati relativi al dichiarante
Il sottoscritto…………………………………..........….. cod. fisc.……………………….………
nato a …………….....…......................... il …………………… e residente in .............................. Prov.......... CAP .….... alla  via .........................................................  tel./cell................................
      in qualità di  .............…......................................... dell’impresa……........…………………….....

Ai sensi e per gli effetti dell’articolo 46 del DPR n.445/2000 e s.m.e i., consapevole delle responsabilità e sanzioni penali previste dall'articolo 76 del DPR n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

di non trovarsi in una delle condizioni di esclusione  previste dall’art.38  comma 1 lett. b) e c) del d.lgs.n.163/2006, ed in particolare:

-	che  a proprio carico non  è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
-	che non è stato sottoposto a misure di prevenzione di tipo patrimoniale di cui all’art.2 bis, comma 6 bis, della Legge 31 maggio 1965 n.575, come modificata dal D.L. n.92/08, convertito con  modificazioni, in Legge 24 luglio 2008 n.125;
-	che a proprio carico non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 
-	che a proprio carico non è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, della direttiva 2004/18/CE;

(SBARRARE  UNO  DEI  DUE  PERIODI  CHE NON  INTERESSA)
-	che  ai sensi del comma 2 dell’art.38 del d.lgs.n.163/2006 non ha avuto alcuna condanna con il beneficio della non menzione; 
ovvero
-    che  ai sensi del comma 2 dell’art.38 del d.lgs.n.163/2006 ha  beneficiato della non menzione per la seguente condanna (specificare quale):____________________________________;
-	di autorizzare il Provincia di Brindisi al trattamento dei dati personali ai sensi del d.lgs. 30.6.2003, n. 196 per le attività indicate al paragrafo “ALTRE INFORMAZIONI” del bando  e per quelle attinenti le procedure di gara.

DATA ……………………………                                      
FIRMA
......................................................
N.B. La dichiarazione deve essere sottoscritta a pena di esclusione. 
Si chiede di allegare copia del documento di identità del sottoscrittore. Il presente Allegato A-bis, come l’allegato A, essendo un fac simile potrebbe non essere esaustivo in relazione alla forma giuridica ovvero ai requisiti del soggetto dichiarante e, pertanto, la compilazione va curata