Allegato A

SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

A.S.I.A. – Provincia di Brindisi
(Agenzia sociale di intermediazione abitativa) 
Via De Leo, 3
72100 BRINDISI

OGGETTO: PROPOSTA DI LOCAZIONE DI UNITA’ IMMOBILIARI DA DESTINARE A CIVILE ABITAZIONE E/O POSTI LETTO IN STRUTTURE DI ACCOGLIENZA DA CONCEDERE IN USO A PERSONE INDIVIDUALI E/O  A NUCLEI FAMILIARI IN SITUAZIONE DI EMERGENZA ABITATIVA 
Il sottoscritto ....................................................................................................................................... 
nato a ......................................................................................... il ................................................... 
residente a ......................................................................................................................................... 
in Via .................................................................................................................................................. 
codice fiscale n. ................................................................................................................................. 
recapito telefonico............................................................................................................................... 
nella sua qualità di : …………………………………………………………………………………………..
	
	unico proprietario 
	
	 comproprietario per la quota di …………..unitamente ai signori: 

…………………………………………………………………………………………………… 
	
	 titolare dell’Agenzia Immobiliare ………………….. con specifica delega in tal senso, allegata alla presente, sottoscritta dal signor …………………. Proprietario ………….. 
	titolare della Struttura di accoglienza…………………………………………..
	 altro………………………………………………… 

in riferimento all’Avviso indicato in oggetto, propone, per tale finalità, la locazione della seguente unità immobiliare: 
	 identificativi catastali .............................................................................................................. 
	 indirizzo .................................................................................................................................. 
	 piano o livello fuori terra ......................................................................................................... 
	 consistenza (superficie utile) .................................................................................................. 
	 numero vani ovvero dei posti letto messi a disposizione (in caso di struttura di accoglienza) e descrizione .................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................. 
	 ascensore ………………….SI ……………..NO 
	 stato generale dell’alloggio .................................................................................................... 
	descrizione dell’arredo dell’alloggio e/o delle stanze ..............................................................
............................................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................................. 
	 eventuale autorimessa/posto auto ………………….SI ………….NO 
	 nominativo e telefono dell’Amministratore del Condominio ................................................... 

d i c h i a r a , a l t r e s ì, 

che l’alloggio sopra descritto: 
	
	 non è interessato da abusi edilizi non sanati o non condonati 
	 è situato in stabile dotato di impianti (elettrico, idrico, igienico sanitario, ecc..) conformi alle vigenti prescrizioni legislative;
	
	 è dotato di impianto di riscaldamento:  centralizzato  autonomo;

	 è completamente arredato e dotato delle attrezzature domestiche che rendono possibile una abitazione autosufficiente;

	 è dotato di servizio igienico completo di accessori;
	
	 non richiede opere di manutenzione per l’immediato utilizzo dell’immobile; 
	
	 Tinteggiatura da eseguire     

	 risulta immediatamente disponibile e libero da persone e cose ;

d i c h i a r a, inoltre 

- di conoscere e accettare tutte le condizioni contenute nell’Avviso in argomento;

- di essere in regola con il pagamento delle tasse comunali (ICI, ecc…) ;

- che il canone mensile richiesto, comprensivo degli oneri accessori (specificare)………………… ……………………………..,  ammonta ad Euro…………… (solo per le abitazioni private)

A l l e g a 
	
	 planimetria dell’alloggio e delle relative pertinenze in scala adeguata 

	 certificato di agibilità dell’immobile o dichiarazione sostitutiva 

	 estratto dell’atto di proprietà o dichiarazione sostitutiva 

	 certificazione di conformità degli impianti (elettrico, idrico, igienico sanitario, ecc…) 
secondo la normativa vigente in materia di sicurezza, o dichiarazione sostitutiva 

	 fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore (ai sensi dell’art. 38, comma 3 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445);

	 dichiarazione privacy (allegato B)

S i  i m p e g n a, infine 

 	Ad accettare l’erogazione di una somma una tantum pari ad €. 1.685,00 , per ogni posto letto messo a disposizione del progetto  per i sei anni successivi alla data di stipula del contratto, quale contributo concorrente alle spese che la struttura di accoglienza sosterrà a titolo di adeguamento locali, manutenzione ordinaria degli stabili, utenze e forniture relative al soggiorno degli ospiti, pulizia locali, assicurazione RCT e infortuni, materiale di consumo relativo al soggiorno degli ospiti (solo per le strutture di accoglienza); 

 	Ad applicare ai soggiorni degli ospiti indirizzati dagli operatori di ASIA, fino alla concorrenza del totale dei posti letto messi a disposizione, la tariffa base di 5,00 € a notte, (max 150,00 €  mensili). A detta tariffa individuale verrà applicata una riduzione del 33% per 2 persone ( max 200,00 € mensili), del 45% per 3 persone (max 247,50 mensili); del 50% per 4 o più persone facenti parte dello stesso gruppo familiare (300,00 €  mensili). L’importo base della tariffa potrà essere oggetto annualmente di revisione sulla base dei coefficienti di rivalutazione del costo della vita elaborati dall’Istat, in seguito ad autorizzazione accordata dall’amministrazione provinciale alla struttura di accoglienza (solo per le strutture di accoglienza);.

 	a produrre la documentazione integrativa eventualmente richiesta dal competente ufficio. 

DATA …………………………………. 

FIRMA LEGGIBILE ………………………………….. 

Le proposte dovranno essere inviate al seguente indirizzo: 

Alla Provincia di Brindisi
Via De Leo n. 3
72100 Brindisi

(indicando sulla busta la dizione “Offerta di disponibilità immobili progetto "Puglia aperta e solidale. Diritto alla casa- diritto alla cittadinanza").

										Allegato B

TUTELA DELLA PRIVACY

Gentile  Utente,

ai sensi degli artt.13 e 23 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (di seguito più brevemente "D.Lgs."), desideriamo informarLa:

1)	che i dati personali e anagrafici da Lei forniti alla Provincia di Brindisi, all'atto della presentazione della sua istanza d’accesso ai servizi del collocamento mirato dei diversamente abili, come pure i dati audio/video raccolti ai fini della migliore erogazione del servizio, sono oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ivi previsti;

2)	che per trattamento di dati personali ai sensi dell'art.4 del D.Lgs., s’intende qualunque operazione o complesso d’operazioni, effettuato con o senza l'ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la conservazione, la consultazione, l'elaborazione, la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo, l'interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di dati; 

3)	che i dati sono trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività della Provincia, quali erogazione del servizio, anche in collaborazione con altri Enti ed Istituzioni aventi analoghe finalità, ricerche, studi statistici;

4)	che il conferimento dei Suoi dati è necessario per usufruire del servizio;

5)	che i dati: sono raccolti agli atti della Provincia e registrati in modo da consentirne l'accesso solo ai soggetti autorizzati dalla Provincia; potranno essere trattati, nel rispetto delle finalità suindicate, all'interno della Provincia e dell’Osservatorio Provinciale delle Politiche Sociali, ovvero potranno essere comunicati all'esterno nei casi previsti dalla legge. 

La informiamo inoltre che ogni interessato può esercitare i diritti di cui all'art.7 del D.Lgs. che di seguito riassumiamo:

L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
 
L'interessato ha diritto di conoscere:
a)	i dati personali e anagrafici;
b)	i dati audio/video;
c)	le finalità e le modalità del trattamento; 
d)	la logica applicata, in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; 
e)	gli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato;
f)	i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati, o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

L'interessato ha inoltre diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 
c)	l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.
Il titolare del trattamento è la Provincia di Brindisi, nella persona del legale rappresentante pro tempore. 
Il trattamento dei dati avviene mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. 

LIBERATORIA

Il/la sottoscritto/a autorizza la rilevazione, raccolta, registrazione e trattamento dei suoi dati personali, ivi gli eventuali dati derivati da riprese audio/video, per le finalità di cui sopra.

____________________Lì, _______________

Firma __________________________