PROVINCIA DI BRINDISI

ALLEGATO “A”

PROCEDURA DI GARA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RIPRISTINO DELLE CONDIZIONI DI SICUREZZA STRADALE E DI REINTEGRA DELLE MATRICI AMBIENTALI COMPROMESSE DAL VERIFICARSI DI INCIDENTI STRADALI

(CIG: 26433419FD) 

Spett.le PROVINCIA DI BRINDISI
Via De Leo, n. 3
72100 BRINDISI

Oggetto: domanda di partecipazione alla gara per l’affidamento del servizio di ripristino della sicurezza della viabilità con bonifica delle aree interessate da incidenti stradali.

Il sottoscritto …………..………………., nato a ……………………….. (………) il ………………………….., C.F. ………. ……… …………. ……………, in qualità di ……………………………….. e legale rappresentante della società ………………………………. - C.F. ………………………… e P. IVA …………………………………..

CHIEDE

di partecipare alla gara per l’affidamento, per la durata di anni TRE, del servizio relativo al “ripristino della sicurezza della viabilità con bonifica delle aree interessate da incidenti stradali, sulla rete stradale provinciale o comunque di competenza dell’Amministrazione procedente.
Inoltre, in qualità di legale rappresentante di …………………………………….., ai sensi del D.P.R. 445 del 2000, consapevole delle responsabilità civili, penali ed amministrative, in ordine alle dichiarazioni false o mendaci, dichiara di aver preso conoscenza ed accettare quanto indicato nei documenti predisposti dalla Provincia di Brindisi per l’affidamento del servizio.

……….………….., lì ..…………….. 2011
  (luogo)                                (data)
…………………………………….
  (Firma)
Si allega alla presente copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore.