allegato “C”

istanza di ammissione alla gara e dichiarazione 
a corredo dell’offerta

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
VIA DE LEO N. 3
72100 BRINDISI

Oggetto: PROCEDURA APERTA

 “Lavori di realizzazione di un nodo ferroviario limitatamente all’Ospedale Perrino e alla Cittadella della Ricerca”.
CUP:I81B06000220002		GIG:0310080E18-

Importo lavori a base d’asta €197.000,00= oltre € 6.000,00= per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso, per un importo complessivo di € 203.000,00=-

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

CHIEDE

di  partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: 
(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
•	impresa singola;
ovvero
•	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

ovvero
•	mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

Si allega/no la/e prescritta/e dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47  del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, richiesta/e per l’ammissione alla gara.

           FIRMA/E

N.B.
L’istanza deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora costituito, la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio (in caso di richiesta di partecipazione in a.t.i. dovranno essere indicate le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento); alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445/2000

“- CUP: I81B06000220002		CIG:0310080E18- 

Importo lavori a base d’asta € 197.000,00 oltre € 6.000,00 per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso, per un importo complessivo di € 203.000,00=-

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue:

(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
1)        di non trovarsi in nessuna delle condizioni di esclusione previste nell’articolo 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) ed m-quater) del D.Lgs. 163/06, come segue: (indicandole specificatamente)
a)     che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei confronti della stresa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)     che nei propri confronti non è pendente, e non stato disposto, alcun  procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società);  (dichiarazione sostitutiva n. 1)
c1)       che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri (indicandole) di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale); (dichiarazione sostitutiva n. 1)
c2)      che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna,  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non dimostri (indicandole) di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'articolo 178 del codice penale e dell'articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale); (dichiarazione sostitutiva n. 1)
d)           di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
e)         di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
f1)       di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione appaltante; 
f2)          di non aver commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
g)          di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o di quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)          di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
i)           di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
l)          di essere in regola con le prescrizioni di cui all’articolo 17 della legge 12 marzo 1999,              n. 68; 
m)           che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, c. 1, del D.Lgs. 4/7/06 n. 223, convertito in con modificazioni dalla L. 4/8/2006 n. 248; 
m-bis)     che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità, per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
m-ter1)    (in caso di esistenza condizioni ex art. 38, c. 1 – punto m-ter), del D.Lgs. 163/06) essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria; (dichiarazione sostitutiva n. 1)
m-ter2)      (in caso di inesistenza condizioni ex art. 38, c. 1 – punto m-ter), del D.Lgs. 163/06) che non ricorrono le condizioni previste al punto m-ter) dell’art. 38 del D.Lgs. 163/06, ovvero di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, (dichiarazione sostitutiva n. 1)
m-quater1) (in caso si inesistenza forme di controllo ex art. 2359 C.C. - ex art. 38, c. 1 – punto m-quater), del D.Lgs. 163/06): di non trovarsi, rispetto ad altro concorrente partecipante alla medesima procedura di gara, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti la imputabilità delle offerte ad un unico centro decisionale; (dichiarazione sostitutiva n.1)
m-quater2)  (in caso si esistenza forme di controllo ex art. 2359 C.C.- ex art. 38, c. 1 – punto m-quater), del D.Lgs. 163/06)): di trovarsi in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con il concorrente ____________________, partecipante alla medesima procedura di gara, e di aver formulato autonomamente l’offerta; (dichiarazione sostitutiva n. 1)
n)              indica (o dichiara la insussistenza) eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, 

2)	indica i nominativi, le date di nascita e la residenza dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….

3)	indica i soggetti con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici cessati dalle rispettive cariche elettive nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
qualifica ………………………………………………………………………………………….

4)	(nel caso di società) dichiara che i titolari delle quote societarie e le rispettive quote di partecipazione sono i seguenti:
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….
Nome…………………………………… Cognome……………………………………..……..
nato il ……………………………………. a …………………………………………………...
residente in ………………………………………………………………………………………
quota di possesso capitale ……………………………………………………………………….

5)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………………….. per la seguente attività ……….………………… e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione …….………………………………………………
•	data di iscrizione ………………………………………………………..
•	durata della ditta/data termine ……………………………..……………
•	forma giuridica ……………………………..……………………………
•	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)………………………………………………………………….;

6)	l’inesistenza di rapporti di coincidenza di soggetti titolari di organi tecnico-amministrativi rispetto ad altre imprese partecipanti alla gara;
7)	di aver preso esatta visione integrale di ogni clausola contenuta nel bando di gara, nel disciplinare di gara; nelle Condizioni Integrative al CSA, nel piano di sicurezza e della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
8)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nelle Condizioni Integrative al CSA, nel piano di sicurezza;
9)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento di rifiuti e/o residui di lavorazione, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
10)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali che possono influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
11)	di aver esaminato tutti gli elaborati di progetto esecutivo, che ritiene, previo approfondito esame da un punto di vista tecnico-finanziario, incondizionatamente eseguibile ed afferma esplicitamente sin d’ora che nessuna riserva ha da formulare al riguardo;
12)	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
13)	che non ha commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali;
14)	certifica il rispetto all’interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalle vigenti normative, attestando inoltre la regolarità delle posizioni contributive dei propri dipendenti;
15)	certifica di mantenere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative:
-INPS sede di __________________ matricola n. ________________________
-INAIL sede di _________________ matricola n. _________________________
 -Cassa Edile di _________________ matricola n. _________________________
e di essere in regola con i relativi versamenti;

16)	di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
17)	di aver accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
18)	 relativamente all’applicazione della legge 12/03/1999 n.68:
___di non essere soggetto agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui  alla legge 68/99 (se occupa non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 nel caso non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000);
___in quanto soggetta, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
19)	 relativamente ai piani di emersione di cui alla legge n.383/2001:
___di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/01;
___di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;
20)	di non essersi accordato con altri partecipanti alla gara per limitare in alcun modo la concorrenza;
21)	certifica riguardo annotazioni nel Casellario Informatico dell’Autorità sui Lavori pubblici pregiudizievoli alla partecipazione alle gare, ai sensi della determinazione n.1 del 02/03/05 della stessa Autorità:
___l’inesistenza a proprio carico o a carico di altri organi dell’impresa;
___l’esistenza della seguente annotazione ………………………………………………….;
22)	di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi di subappalto:
___ di subappaltare i seguenti lavori e/o parti di opere……………..………………………
e dichiara, altresì, che non subappalterà lavori di alcun tipo ad altre imprese partecipanti la gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;
___ di non volere subappaltare;
23)	di assumere la seguente posizione in merito all’ipotesi dell’“avvalimento”:
___ di voler avvalersi dell’avvalimento;
___ di non voler avvalersi dell’avvalimento
24)	indica il numero di fax al quale vanno inviate le comunicazioni tra la stazione appaltante e l’impresa per l’eventuale richiesta di documentazione, etc……………………;
25)	relativamente alla partecipazione quale Consorzio o Associazione:
___ in quanto Consorzio di cui all’art.34 comma 1, lett.b) e c) del D.Lgs.163/2006 individua la seguente impresa consorziata esecutrice dei lavori …………………………….
……………………………………………………………………………………………..;
___ in quanto Associazione o Consorzio non ancora costituito, indica il concorrente al quale sarà conferito, in caso di aggiudicazione, mandato speciale di rappresentanza o funzioni di capogruppo ……………………………………. si impegna in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici relativa alle associazioni temporanee e consorzi;
26)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs.n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, con liceità e correttezza, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

                                  FIRMA

                                                            _____________________________________

N.B.: allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti.

Allegati:
Dichiarazione sostitutiva n. 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA  N. 1,   ex art. 38  comma 1 del D.Lgs. n. 163/2006 limitatamente alle lettere  b), c), m-ter) e m-quater)

(da rendere, da parte dei soggetti a ciò tenuti e sottoscritta con allegata la copia di un documento di identità personale in corso di validità, ai sensi degli artt.  46 e 47 del D.P.R.  445/2000 e s.m.i.,)

Io sottoscritto ….................................................., nato a ……………………………………………,
codice fiscale…….…….…………………………residente a ………………………………………
in qualità di…………………………………………………………………………….………….
dell’impresa………………………………………………………………….………………….
con sede in………………………………………………………………………………………
con codice fiscale n…………………………………………………………………………......
con partita IVA n…………………………………………………………………………………

ai sensi  dell’art. 38 comma 1 lett. b), c), m-ter del D.Lgs n. 163/2006, e consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, al fine di non essere escluso dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti

DICHIARO

di non trovarmi nelle seguenti condizioni prescritte dall’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, ed in particolare che:

1.	non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge n. 27 n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge n. 575/1965 ;

2.	□  anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 2, Dlgs. n. 163/2006 e s.m.i, non ho riportato sentenze di condanna passate in giudicato, non sono stati emessi nei miei confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
oppure
□  ho riportato le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero sono stati emessi nei miei confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero  sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per i quali ho beneficiato della non menzione
	      1) 
…………………………………………………………………………………………………

      2) ………………………………………………………………………………………………

      3) ………………………………………………………………………………………………

Ex art. 38, comma 1, lettera m-ter)
3.	□  non sono in corso nell’omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e
puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nei tre anni antecedenti la pubblicazione del bando;

oppure
	□  sono in corso nell’omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e
puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità)

(In ogni caso il dichiarante deve indicare tutte le sentenze emesse nei suoi confronti, anche se non compaiono nel certificato del casellario giudiziale rilasciato su richiesta dell’interessato, competendo esclusivamente alla stazione appaltante di valutare se il reato commesso precluda o meno la partecipazione all’appalto. Più specificamente dovrà indicare):
•	le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione;
•	le sentenze passate in giudicato;
•	i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili; 
•	le sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale; 
•	eventuali provvedimenti di riabilitazione; 
•	eventuale estinzione del reato.

Ex art. 38, comma 1, lettera m-quater) (dichiarazione, solo esclusivamente, per il legale rappresentante)

1.	□ di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessun partecipante a questa procedura di gara;

oppure
□ di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile o in una relazione anche di fatto con altri candidati.
A tal fine, dichiaro che il concorrente con cui sussiste tale situazione o relazione è l’impresa: 

_________________________________________________________________.

DATA											FIRMA