istanza di ammissione alla gara e dichiarazione 
a corredo dell’offerta

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
VIA DE LEO  N.3
72100                 BRINDISI

Oggetto: PROCEDURA APERTA
SERVIZIO PER IL RIPRISTINO DELLE CONDIZIONI DI SICUREZZA E VIABILITÀ STRADALE, MEDIANTE BONIFICA AMBIENTALE, DELL'AREA INTERESSATA DA INCIDENTI SENZA ONERI PER L'AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

CHIEDE

di  partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: 
(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzontale/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

Si allega/no la/e prescritta/e dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47  del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, richiesta/e per l’ammissione alla gara.

	                                                                                                         FIRMA/E

N.B.
L’istanza deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora costituito, la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio (in caso di richiesta di partecipazione in a.t.i. dovranno essere indicate le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento); alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA N. 1, ex art. 38 comma 1 del D.Lgs. n. 163/2006 limitatamente alle lettere  b), c), m-ter) e m-quater)

(da rendere, da parte dei soggetti a ciò tenuti e sottoscritta con allegata la copia di un documento di identità personale valido, ai sensi degli artt.  46 e 47 del D.P.R.  445/2000 e s.m.i.,)

SERVIZIO PER IL RIPRISTINO DELLE CONDIZIONI DI SICUREZZA E VIABILITÀ STRADALE, MEDIANTE BONIFICA AMBIENTALE, DELL'AREA INTERESSATA DA INCIDENTI SENZA ONERI PER L'AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE
									
Io sottoscritto …………….....................................…………………………………………………, nato a ……………………….………………, codice fiscale…….……….…………………………
residente a ………………………………………………………………………………………
in qualità di…………………………………………………………………………….………….
dell’impresa………………………………………………………………….………………….
con sede in………………………………………………………………………………………
con codice fiscale n…………………………………………………………………………......
con partita IVA n…………………………………………………………………………………

ai sensi  dell’art. 38 comma 1 lett. b), c), m-ter del D.Lgs n. 163/2006, e consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, al fine di non essere escluso dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti

DICHIARO

di non trovarmi nelle seguenti condizioni prescritte dall’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, ed in particolare che:
1.	non sussistono, a mio carico procedimenti in corso per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge n. 27 n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge n. 575/1965 ;
2.	□  anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 2, Dlgs. n. 163/2006 e s.m.i, non ho riportato sentenze di condanna passate in giudicato, non sono stati emessi nei miei confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale;
oppure
□  ho riportato le seguenti sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero sono stati emessi nei miei confronti decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero  sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per i quali ho beneficiato della non menzione
      1) …………………………………………………………………………………………

      2) ………………………………………………………………………………………………

      3) ………………………………………………………………………………………………

Ex art. 38, comma 1, lettera m-ter)
3.	□  non sono incorso nell’omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e
puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nei tre anni antecedenti la pubblicazione del bando;
oppure
	□  sono incorso nell’omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e
puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all’autorità giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall’art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità)

(In ogni caso il dichiarante deve indicare tutte le sentenze emesse nei suoi confronti, anche se non compaiono nel certificato del casellario giudiziale rilasciato su richiesta dell’interessato, competendo esclusivamente alla stazione appaltante di valutare se il reato commesso precluda o meno la partecipazione all’appalto. Più specificamente dovrà indicare):
•	le condanne per le quali si sia beneficiato della non menzione;
•	le sentenze passate in giudicato;
•	i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili; 
•	le sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale; 
•	eventuali provvedimenti di riabilitazione; 
•	eventuale estinzione del reato.

Ex art. 38, comma 1, lettera m-quater) (dichiarazione, solo esclusivamente, per il legale rappresentante)
1.	□ di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con nessun partecipante a questa procedura di gara;

oppure
□ di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile o in una relazione anche di fatto con altri candidati.
A tal fine, dichiaro che il concorrente con cui sussiste tale situazione o relazione è l’impresa: 
_________________________________________________________________.

DATA								FIRMA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA N. 2, punto 2) del disciplinare di gara relativo alla documentazione contenuta nella busta “A – Documenti Amministrativi”
(da rendere, da parte dei soggetti a ciò tenuti e sottoscritta con allegata la copia di un documento di identità personale valido, ai sensi degli artt.  46 e 47 del D.P.R.  445/2000 e s.m.i.,)

SERVIZIO PER IL RIPRISTINO DELLE CONDIZIONI DI SICUREZZA E VIABILITÀ STRADALE, MEDIANTE BONIFICA AMBIENTALE, DELL'AREA INTERESSATA DA INCIDENTI SENZA ONERI PER L'AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,  consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue:

(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
a) dichiara, indicandole specificatamente, di non trovarsi nelle condizioni d’esclusione dalla partecipazione ad appalti pubblici e di stipula dei relativi contratti previste dall’articolo 38 del D.lgs 12.04.2006, n. 163 e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare;
a1) dichiara l’inesistenza a proprio carico o a carico di altri organi dell’impresa di annotazioni nel Casellario informatico dell’Autorità di Vigilanza sui Lavori Pubblici, pregiudizievoli alla partecipazione alle gare, ai sensi della determinazione n0 I del 02/03/05 della stessa Autorità
b) attesta che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
c) attesta che nei propri confronti, non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
d) dichiara che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
e) dichiara che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163.
ovvero
indica l’elenco degli eventuali soggetti (nominativi, data di nascita, cittadinanza, carica ricoperta) cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.04.2006, n. 163 nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara e che per i predetti soggetti:
- non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla affidabilità morale e professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 della direttiva Ce 2004/18
ovvero
- nel caso di sentenze a carico, sono stati adottati atti e misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dimostrabili con la documentazione allegata alla dichiarazione.
f) Dichiara che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55.
g) Dichiara di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro.
h) Dichiara, che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante, che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante.
i) Dichiara di non avere commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito.
j) Dichiara che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio.
k) Dichiara di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito.
l) Dichiara che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del D.lgs 9 aprile 2008, n. 81;
m) Dichiara di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, legge n. 383/2001 e s.m.i.
oppure
dichiara di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta.
n) Dichiara, pena l’esclusione:
la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000);
ovvero, pena l’esclusione
la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 ( nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).
o) Attesta l’osservanza, all’interno della propria azienda,  degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa.
p) Elenca le imprese (denominazione, ragione sociale e   sede) rispetto alle quali si trova in situazioni di controllo come controllante o come controllato ai sensi dell’articolo 2359 del codice civile; tale dichiarazione deve essere resa anche se negativa.
q) Dichiara di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS, l’INAIL e di essere in regola con i relativi versamenti.
r) (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.lgs 12.04.2006. n.163.) Indica, pena l’esclusione, per quali consorziati il consorzio concorre e relativamente  a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma.
s) Dichiara presso quale registro delle imprese della Camera di Commercio l’operatore economico sia iscritto e per quale/i attività, specificando il numero di iscrizione, la durata della ditta ovvero la data di termine della stessa, la forma giuridica, le generalità, cittadinanza, data di nascita e luogo di residenza del titolare e dei direttori tecnici se ditta individuale, dei soci e dei direttori tecnici se società in nome collettivo, dei soci accomandatari e dei direttori tecnici se società in accomandita semplice, degli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza e dei direttori tecnici per i consorzi, società cooperative e società di capitale; nonché i poteri dei firmatari dell’offerta e delle dichiarazioni di cui al presente “Disciplinare di gara”;
ovvero nel caso di operatori economici stabiliti in altri stati diversi dall’Italia (ex art. 47 del D.lgs 163/2006) indica i dati relativi all’iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza.
t) Indica quali parti del servizio intende, ai sensi dell’articolo 118 del D.lgs 12.04.2006. n.163., eventualmente subappaltare o concedere a cottimo oppure deve subappaltare o concedere a cottimo per mancanza delle specifiche qualificazioni.
Al riguardo si precisa che la quota parte subappaltabile non può eccedere il 30% dell’importo complessivo del contratto:
u) Dichiara di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara e relativi allegati, nel Capitolato Speciale nonché in tutti i rimanenti elaborati inerenti il servizio.
v) Attesta di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi le prestazioni.
w) Attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni.
x) Attesta di avere nel complesso preso conoscenza della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata.
y) Dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante il servizio, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito.
z) Indica a quale numero di fax potranno essere inviate eventuali comunicazioni o richieste di integrazioni e chiarimenti, anche ai fini del controllo sui requisiti previsto dall’art. 48 del D.lgs 21.04.2006, n. 163.
aa) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) Indica a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo e assume l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. E’ vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 34 comma 1 lettera d), e) ed f) del D.lgs 12.04.2006, n. 163, rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta.
bb)  Indica l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti.
cc) Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
1)	 (nel caso di associazione o consorzio o GEIE già costituito) Mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE.
2)	Documentazioni e dichiarazioni dell’impresa concorrente e dell’impresa ausiliaria, inerenti l’istituto dell’avvalimento, previste dall’art. 49, comma 2 p.to 1 e  lett. da a ) a g), del D.lgs 12.04.2006, n. 163, da prestare con le modalità e nel rispetto delle prescrizioni del DPR 445/2000, artt. 46 e 47.
3)	quietanza del versamento di cauzione provvisoria di € 10.000,00. La cauzione potrà essere costituita in contanti o in titoli del debito pubblico o garantiti dallo Stato al corso del giorno del deposito, presso una sezione di tesoreria provinciale o presso le aziende di credito autorizzate, a titolo di pegno a favore della stazione appaltante, oppure fideiussione bancaria o polizza assicurativa fidejussoria, o fidejussione rilasciata dagli intermediari finanziari iscritti nell’elenco speciale di cui all’art. 107 del D. Lgs. 01.09.1993, n. 385, che svolgono in via esclusiva o prevalente attività di rilascio di garanzie, a ciò autorizzati dal Ministero del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, con validità non inferiore a 180 giorni e avente le caratteristiche di cui allo schema tipo 1.1 del citato D.M. 123/04. La fideiussione, ai sensi dell'art. 75, comma 4, del D.Lgs. 163/2006, dovrà prevedere espressamente, a pena di esclusione, la rinuncia al beneficio della preventiva escussione del debitore principale, la rinuncia all'eccezione di cui all'art. 1957, comma 2, del codice civile, nonché la sua operatività entro quindici giorni a richiesta della stazione appaltante. 
4)	dichiarazione di un istituto bancario, ovvero di una compagnia di assicurazione, oppure di un intermediario finanziario iscritto nell’elenco speciale di cui all’art. 107 deI DLgs n.385/93, contenente l’impegno a rilasciare, in caso di aggiudicazione dell’ appalto, a richiesta del concorrente. una fideiussione bancaria ovvero una polizza assicurativa fidejussoria. relativa alla cauzione definitiva pari ad ad € 50.000,00, in favore della stazione appaltante;
5)	certificato della C.C.I.A.A. di data non anteriore a mesi sei (in copia conforme o dichiarazione sostitutiva) dal quale risulti che l’impresa è regolarmente costituita, il numero e la data di iscrizione, la durata e/o la data di fine attività, la forma giuridica, l’oggetto dell’attività.
6)	attestazione rilasciata dal Responsabile Ufficio Gare e Contratti di avvenuta presa visione della documentazione tecnico - amministrativa relativa alla gara in oggetto . Tale attestazione sarà rilasciata non oltre cinque giorni prima della scadenza del termine fissato per la presentazione delle offerte ed esclusivamente al rappresentante legale dell’impresa o al direttore tecnico, pena l’esclusione dalla gara.
7)	 dichiarazioni contenute nei  modelli 001 e  002, ( relative al protocollo di legalità);
8)	Nel caso di società, è necessario precisare, a pena di esclusione, i titolari delle quote societarie con le rispettive quote di partecipazione, i suoi organi di amministrazione e le persone che le compongono, nonché i poteri loro conferiti.
9)	Dal certificato camerale dovrà risultare, inoltre, che la ditta non si trova in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata o concordato preventivo.

DATA                                                                                                        FIRMA