allegato “C”
istanza di ammissione alla gara e dichiarazione a corredo dell’offerta

SPETT.LE
PROVINCIA DI BRINDISI
VIA DE LEO,3
72100    BRINDISI

Oggetto: PROCEDURA APERTA - Lavori di rifacimento del piano viabile mediante risa-goma, bonifica del sottofondo e rifacimento del tappetino di usura delle strade provinciali del settore Nord - Anno 2009.
Importo lavori soggetto a ribasso d’asta € 562.373,00=  oltre € 6.000,00= per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta, per un importo complessivo dell’ appalto di € 568.373,00=.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

CHIEDE

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: 
(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
impresa singola;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzonta-le/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

ovvero
mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo orizzonta-le/verticale/misto, costituito da:
_______________________(mandataria)_____________% (percentuale di partecipazione)
………………………….
_______________________(mandante)______________% (percentuale di partecipazione)

Si allega/no la/e prescritta/e dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, richiesta/e per l’ammissione alla gara.

           FIRMA/E
N.B.
L’istanza deve essere sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente; nel caso di concorren-te costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora costituito, la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio (in caso di richiesta di partecipazione in a.t.i. dovranno essere indicate le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento); alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445/2000

Lavori di rifacimento del piano viabile mediante risagoma, bonifica del sottofondo e rifacimento del tappetino di usura delle strade provinciali del settore Nord - Anno 2009.
Importo lavori soggetto a ribasso d’asta € 562.373,00=, oltre € 6.000,00= per oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta, per un importo complessivo dell’ appalto di € 568.373,00=.

Il sottoscritto …………..…………………………………………………………………………
nato il .……………………….. a …………..…………………………………………………….
in qualità di ……………..………………………..………………………………………………
dell’impresa ……………..…………………………..…………………………………………...
con sede in …………….………………………………..………………………………………..
con codice fiscale n. ………………………………………..…………………………………….
con partita IVA n.  ……………………...……………………..…………………………………

DICHIARA

Ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del medesimo D.P.R. 445/00, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni men-daci ivi indicate, quanto segue:
(cancellare le voci della suddetta dichiarazione che non interessano)
a) dichiarazione, indicandole specificatamente, di non trovarsi in nessuna delle condizioni di esclu-sione previste nell’art.38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) ed m-quater) del D.Lgs. 163/06, come segue:
a.a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei confronti della stressa non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
a.b) che nei propri confronti non è pendente, e non stato disposto, alcun procedimento per l’appli-cazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (l’esclusione e il di-vieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci ac-comandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di società); 
a.c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (l’esclusione e il divieto operano se la sen-tenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di im-presa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli ammini-stratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l'impresa non di-mostri (indicandole) di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penal-mente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'art.178 del codice penale e dell'art.445, comma 2, del codice di procedura penale);
a.d) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna, passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (l’esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualo-ra l'impresa non dimostri (indicandole) di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; resta salva in ogni caso l'applicazione dell'art. 178 del codice penale e dell'art. 445, comma 2, del codice di procedura penale);
a.e) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
a.f) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
a.g) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione appaltante; 
a.h) di non aver commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
a.i) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al paga-mento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o di quella dello Stato in cui sono sta-biliti;
a.l) di non aver reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la parte-cipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
a.m) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di con-tributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
a.n) di essere in regola con le prescrizioni di cui all’art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; 
a.o) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, let-tera c), del D.L.gs 8 giugno 2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, c. 1, del D.Lgs. 4/7/06 n. 223, convertito in con modificazioni dalla L. 4/8/2006 n. 248; 
a.p) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o revoca dell’attestazione SOA da parte dell’Autorità, per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal ca-sellario informatico;
a.q) (in caso di esistenza condizioni ex art. 38, c. 1 – punto m-ter), del D.Lgs. 163/06) essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice pe-nale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;
a.r) (in caso di inesistenza condizioni ex art. 38, c. 1 – punto m-ter), del D.Lgs. 163/06) che non ri-corrono le condizioni previste al punto m-ter) dell’art. 38 del D.Lgs. 163/06, ovvero di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del codice pe-nale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del D.L. 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, 
a.s) (in caso si inesistenza forme di controllo ex art. 2359 C.C. - ex art. 38, c. 1 – punto m-quater), del D.Lgs. 163/06)): di non trovarsi, rispetto ad altro concorrente partecipante alla medesima pro-cedura di gara, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, an-che di fatto, che comporti la imputabilità delle offerte ad un unico centro decisionale;
a.t) (in caso si esistenza forme di controllo ex art. 2359 C.C.- ex art. 38, c. 1 – punto m-quater), del D.Lgs. 163/06)): di trovarsi in situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. con il concorrente __________________________________________, partecipante alla medesima procedura di gara, e di aver formulato autonomamente l’offerta; 
a.u) indica (o dichiara la insussistenza) eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione, 
b)	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
c)	che nei propri confronti non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludano la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici;
(nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti all’Unione Europea)
d)	che all’interno della propria azienda si è adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dal D. Lgs. 81/08 e s.m.i.;
e)	di possedere i requisiti d’ordine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 accertati, ai sensi dell’art. 3, c. 7, del predetto D.P.R. 34/00, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi, nonché di possedere una cifra d’affari in lavori di cui all’art. 18, comma 2, lett. b), del medesimo D.P.R. 34/00, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubbli-cazione del bando, non inferiore a tre volte la percentuale dell’importo a base di gara di sua spettanza;
f)	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ………………
per la seguente attività ……….…………………………………… e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
-	numero di iscrizione …….………………………………………………
-	data di iscrizione ………………………………………………………..
-	durata della ditta/data termine ……………………………..……………
-	forma giuridica ……………………………..……………………………
-	titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari attuali e cessati dalla carica nell’ultimo triennio (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) ……..………………………………….;
-	possesso dell’abilitazione ai sensi  del D.M. Ministero dello Sviluppo economo n. 37 del 22/1/08, art. 1, alle seguenti lettere……………………………………………………...
g)	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
h)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d’appalto dei lavori di cui trattasi, nel piano di sicurezza e nei grafici ed elaborati di progetto;  
i)	di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
j)	di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
k)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nes-suna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata, fatta salva l’applicazione delle disposizioni dell’art. 133 del D.Lgs. 163/06; 
l)	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicu-rezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
m)	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievi-tazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 
n)	di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
o)	che intende riservarsi la facoltà di subappalto, come segue: ……………………………………
 …….………………………….…………………………………………….…………………….;
p)	che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;
(nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) 
q)	dichiara di non essere assoggettato agli obblighi di assunzione obbligatorie di cui alla legge 68/99;
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000)
dichiara la persistenza ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge 68/99 della situa-zione certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
r)	attesta l’inesistenza dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1-bis, c. 14, della legge 383/01 e s.m.i.;
s)	attesta l’osservanza all’interno della propria azienda degli obblighi di sicurezza previsti dalla vi-gente normativa in materia;
t)	dichiara che il numero di fax al quale va inviata l’eventuale richiesta di cui all’articolo 48, del D.Lgs.163/2006 e successive modificazioni è il seguente: ……………….……………...………;
(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06):
u)	dichiara di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ……………………………………………..…………………………………; si da espressamente atto che, relativamente a questi ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma, fermo restando che, in caso di aggiudicazione, i soggetti asse-gnatari dell’esecuzione dei lavori non possono essere diversi da quelli indicati);
(nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
v)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a …………………..…………….……………… il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
w)	dichiara di assumere l’impegno che, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE;
x)	dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattasi, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

           FIRMA

N.B.
La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
Le dichiarazioni di cui ai punti a.b), a.c), a.d) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall’articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06.
Tutti i soggetti dichiaranti devono allegare copia fotostatica del documento di identità.

MOD. 001
DICHIARAZIONE 
AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SOTTOSCRITTO TRA 
IL PREFETTO E IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

Il/la sottoscritto/a …………………………………., nato/a a ………………… e residente a ……………........…..................... in via …...………………………. in qualità di ……………..
 ……………………..…… dell’impresa ………………………………………………………..
Iscritto/a al n. …………………..… del Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ………………………… beneficiaria di finanziamento/affidataria di lavori o forniture nell'ambito …………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………….……….

DICHIARA

“che la stessa impresa non si trova in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordata e non si accorderà con altre parte-cipanti alla gara".
SI IMPEGNA
1.	a denunciare alla Magistratura o agli organi di Polizia ed in ogni caso all'Ammi-nistrazione aggiudicatrice ogni illecita richiesta di danaro, prestazione o altra utilità, ad essa formulata prima della gara o nel corso dell'esecuzione dei lavori, anche attra-verso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti, e comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori.
2.	a presentare, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto, un apposito documento con il quale elencherà le imprese a cui saranno affidati subappalti e noli, nonché dei titolari di contratti derivati e subcontratti, comunque denominati, ed i relativi metodi di affidamento, e contestualmente dichiarerà che i beneficiari di tali af-fidamenti non sono in alcun modo collegati direttamente o indirettamente alle imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti o subaffidamenti non saranno consentiti.
3.	a denunciare immediatamente alle forze di Polizia, dandone comunicazione alla stazione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale, in qualunque forma essa si manifesti, nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sodale, o dei loro familiari (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di lavo-razioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese, danneggiamenti, furti di beni personali o in cantiere, ecc.) come da modello 002. 
Li, ………….………
IN FEDE
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MOD. 002
DICHIARAZIONE 
AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITÀ SOTTOSCRITTO TRA 
IL PREFETTO E IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA DI BRINDISI

Il/la sottoscritto/a …………………………………., nato/a a ………………… e residente a ……………........…..................... in via …………...………………. in qualità di ……………………..……….…………….. dell’impresa ………….
……………………………….…………………. Iscritto/a al n. …………………..… del Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio di ………………………… beneficiaria di finanziamento/ affidataria di lavori o forniture nell'ambito …………………….
…………………………………………………………… ……………………………………..
SI IMPEGNA
Secondo quanto previsto dall'art. 3 del Protocollo di Legalità sottoscritto presso l'Ufficio Territoriale del Governo di Brindisi il 18.01.2007, pena la sanzione prevista dall'ultimo com-ma del citato art. 3, a denunciare immediatamente alle Forze di polizia, dandone contestuale comunicazione alla Stazione appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o con-dizionamento di natura criminale in qualunque forma esso si manifesti nei confronti del-l'imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o dei loro familiari, (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o l'affidamento di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese, danneggiamenti, furti di beni personali o in cantiere, ecc.).
DICHIARA
Di essere stato informato che la mancata osservanza dell'obbligo di denunciare ogni interfe-renza o illecita situazione comporterà l'applicazione delle sanzioni di cui all'art. 3 u.c. del "Protocollo di Legalità" .

Lì………………………………			IN FEDE
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