P R O V I N C I A    DI    B R I N D I S I

ALLEGATO

SCHEMA DI DOMANDA
(da redigersi in carta semplice, possibilmente dattilografata o in stampatello)

								Al Sig. Presidente della Provincia
								Sig. Massimo FERRARESE
								Via A. De Leo, 3
								72100  -  B R I N D I S I

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ (Cognome) (nome)

P R O P O N E

domanda di candidatura alla nomina di Componente il Nucleo di Valutazione della Performance della Provincia di Brindisi. 

A tal fine, presa visione del relativo Avviso, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, N. 445

D I C H I A R A

(REQUISITI GENERALI):

-	di essere nato/a a _____________________________ (prov. ____) il ____________________ ;

-	di essere residente a _________________________________________________ (prov. ____) in via/piazza ________________________________________ n. _________ c.a.p. _________
telefono ________________________________ Codice fiscale n. ______________________ .

-	di indicare il seguente domicilio o recapito al quale l’Amministrazione dovrà inviare eventuali comunicazioni relative alla procedura:
_____________________________________________________________________________

(in caso di mandata dichiarazione le comunicazioni verranno inviate alla residenza dichiarata);

-	di non rivestire incarichi pubblici elettivi o cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali ovvero di non avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con le predette organizzazioni nonché di aver rivestito simili incarichi o avuto simili rapporti nei tre anni precedenti la designazione;

-	di avere una buona e comprovata conoscenza almeno della lingua inglese. 

(Se di cittadinanza non italiana, è necessario dichiarare di essere in possesso di una buona e comprovata conoscenza della lingua italiana);

-	di essere in possesso di buone e comprovate conoscenze teconologiche di software, anche avanzate.

(REQUISITI ATTINENTI L’AREA DELLE CONOSCENZE)

-	di essere in possesso del seguente Diploma di Laurea Specialistica e/o quadriennale:
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-	di essere in possesso del seguente titolo di studio post-universitario:
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_____________________________________________________________________________

-	di aver maturato dall’anno __________ le seguenti esperienze esperienze manageriali e relazionali:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

-	di essere, inoltre, in possesso del seguente titolo di studio (dottorato di ricerca, master di II livello, corsi di specializzazione e/o altri titoli di specializzazione):
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_____________________________________________________________________________

-	di aver svolto dall’anno __________ i seguenti studi e/o stage all’estero:
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(REQUISITI ATTINENTI L’AREA DELLE ESPERIENZE PROFESSIONALI):

-	di aver svolto dall’anno____________ la seguente attività lavorativa: (indicare l’attività specifica svolta nonché la sede di svolgimento della stessa):
_____________________________________________________________________________
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(REQUISITI ATTINENTI L’AREA DELLE CAPACITA’):

-	di avere le seguenti capacità organizzative:
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_____________________________________________________________________________

Inoltre, 

-	di essere in possesso dei requisiti per l’elezione a consigliere provinciale;

-	di non versare in nessuna delle cause di ineleggibilità ed incompatibilità riportate nell’Avviso Pubblico;

-	l’inesistenza di provvedimenti disciplinari irrogati o in corso di irrogazione, da parte di Ordini Professionali nel caso che il nominando o il designando sia iscritto presso i medesimi.

-	che gli stati, qualità personali e fatti indicati nel curriculum vitae allegato alla presente domanda corrispondono al vero.

ALLEGA: 

-	curriculum vitae formativo e professionale debitamente datato e sottoscritto, comprovante il possesso dei requisiti di capacità, competenza, esperienza e professionalità in campo giuridico e amministrativo correlati all’incarico da ricoprire;

-	fotocopia di un documento di identità dell’interessato valido;

-	dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei dati ai sensi della vigente normativa sulla privacy.

__________________ lì, __________________

								In fede

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