Alla Provincia di Brindisi
Servizio Tecnico – Settore Edilizia Sismica
per il tramite dell’Ufficio Tecnico / Sportello Unico
del Comune di __________________________

All’Ufficio Tecnico / Sportello Unico
del Comune di __________________________

Lavori di: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Fabbricato: sito in ____________________ alla Via/ C.da ______________________________, civ. _____
Proprietà: ______________________________________________________________________________
NOMINA DEL COLLAUDATORE
Il/la sottoscritto/a _____________________________________, in qualità di Committente dei lavori di cui in epigrafe, ai sensi dell’art. 67 del D.P.R. 380/2001, conferisce l’incarico di effettuare il collaudo statico delle strutture al Dott. Ing./Arch. ______________________________, di _____________________ (____), con domicilio in Via ___________________________ civ. ____.
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. 445/2000, la veridicità di quanto riportato nella presente. 
									            Il Committente
									__________________________

Il sottoscritto Dott. Ing./Arch. ______________________________, domiciliato in ___________________ alla Via _________________________ civ. ____, iscritto all’Albo degli ________________, a seguito dell’incarico di collaudo delle opere in epigrafe, 
DICHIARA
•	di essere iscritto all’Albo degli __________________ della Provincia di _________________ con n. ____ da oltre 10 anni;
•	di accettare l’incarico di Collaudatore delle opere strutturali e di impegnarsi a non prendere parte né alla progettazione, né alla direzione dei lavori, né all’esecuzione degli stessi;
•	di espletare il suddetto incarico entro 60 giorni dalla comunicazione del Direttore dei Lavori attestante il completamento della struttura dell’edificio.

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. 445/2000, la veridicità di quanto riportato nella presente. 
Lì, __________________
Il Collaudatore
_________________________
(timbro e firma)