PROVINCIA DI BRINDISI
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GreenCard Studenti

modulo di richiesta

Il/la sottoscritto/a ____________________________________, nato a ______________________, il ______________, residente in ___________________, alla via ___________________________, n. ____, Tel./Cell. ______________________, e-mail ________________________________, documento di riconoscimento ______________________________________________________, chiede il rilascio della GreenCard Studenti.

A tal fine dichiara:
1.	di essere studente iscritto/a al ___ anno, Sez. ______, della Scuola/Facoltà ____________
      ________________________________________________________________________;
2.	di accettare le condizioni di rilascio della carta previste dall’apposito regolamento.

INFORMATIVA
ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii. – Codice in materia di protezione dei dati personali –

La informiamo che i dati da lei forniti con la presente richiesta, di cui le garantiamo la massima riservatezza ed il rispetto delle misure di sicurezza come disposto dalla citata norma, verranno trattati anche con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati dal personale dell’Ufficio Pubblica Istruzione dell’Ente per le finalità connesse alla “GreenCard Studenti”.
L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7, secondo le modalità di cui agli artt. 8,9,10 del D. Lgs. n. 196/2003.

n.b. La richiesta di rilascio della “GreenCard Studenti” implica la presa visione e accettazione della informativa di cui sopra.  

Il/la sottoscritto/a autorizza l’Amministrazione  Provinciale  ad  effettuare  comunicazioni relative ai servizi della GreenCard Studenti anche via e-mail e si impegna, pertanto, a comunicare le eventuali variazioni di recapito,   e-mail e numero telefonico.

_______________, _________________ 
 (luogo e data)

                                                                                               Firma _________________________

spazio riservato agli operatori
GreenCard Studenti N° _______________ ritirata il _______________ presso ________________________________________