MOD. B

PROVINCIA DI BRINDISI
- UFFICIO TRASPORTI -
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

_l_ sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………...

nat_  a ………………………………………………………………………………..……..(………..)

il …………………………….. e residente a ………………………………………………………….

Via ……………………………………………………………………………………….n…………..

Codice fiscale…………………………………………………, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dagli Artt.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

di essere (1) ……………………………………………………….della ditta ………………………

…………………………………………………………con sede in ………………………………….

c.a.p. ……………… via …………………………………………………………………. n ………..

iscritta al registro delle imprese di  ………………………………. con numero ……………….……

dal …………………………………. Dichiara inoltre che la suddetta Impresa ha la seguente forma 

giuridica (2) …………………………………………………………………………………………...

il seguente codice fiscale/partita IVA ……………….………………………………….che l’attività 

esercitata dall’impresa è ………………………………………………………………………………

ed è iniziata il ………………………………..

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data …………………………………..
									Firma (*)

							……………………………………………..

(*) Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia di un documento di identità del dichiarante, resa conforme all’originale dallo stesso, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

(1)	Legale rappresentante, titolare di impresa individuale, socio accomandatario, socio amministratore.
(2)	Impresa individuale, società in nome collettivo, società in accomandita semplice, società a responsabilità limitata, società cooperativa a responsabilità limitata, società per azioni, altro. 

In caso di società, indicare i dati anagrafici di tutti i titolari di cariche o qualifiche, precisando per ciascuno la carica sociale o partecipazione all’organo di gestione, allegando, ove previsto, dichiarazione sostitutiva di certificazione antimafia (mod. A) e fotocopia documento d’identità.

Cognome				…………………………………………………………….……
Nome					………………………………………………………………….
Data e luogo di nascita		………………………………………………………………….
Qualifica o carica			………………………………………………………………….

Cognome				……………………………………………….…………………
Nome					………………………………………………………………….
Data e luogo di nascita		………………………………………………………………….
Qualifica o carica			………………………………………………………………….

Cognome				………………………………………….………………………
Nome					………………………………………………………………….
Data e luogo di nascita		………………………………………………………………….
Qualifica o carica			………………………………………………………………….

Cognome				…………………………………….……………………………
Nome					………………………………………………………………….
Data e luogo di nascita		………………………………………………………………….
Qualifica o carica			………………………………………………………………….

Cognome				…………………………………………….……………………
Nome					………………………………………………………………….
Data e luogo di nascita		………………………………………………………………….
Qualifica o carica			………………………………………………………………….

Luogo e data							Il dichiarante

……………………………..………..			………………………………………..…