MOD. E

PROVINCIA DI BRINDISI
- UFFICIO TRASPORTI -

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________

nato a ______________________________________________________________________prov.________________

residente a __________________________________________________________________prov.________________

Via ________________________________________________________________________________n.___________

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA

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Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito dei procedimenti per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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		(luogo e data)

IL DICHIARANTE (*)

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(*) Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata, insieme alla fotocopia di un documento di identità del dichiarante, resa conforme all’originale dallo stesso, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.